РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЛОКОМОТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

Аннотация

Статья посвящена наблюдению за эффективностью реабилитации детей с функциональными нарушениями локомоторной системы, обусловленными задержкой конвертации примитивных локомоторных рефлексов в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Автор использовал рентгенографию, кардиоинтервалографию, пульсоксиметрию, биoмикроскопию бульбарной конъюнктивы для диагностики и динамического наблюдения за детьми при лечении различными методами мануальной терапии.

Полный текст

Представления о функциональной (нейроортопе-дической) патологии опорно-двигательного аппарата у детей как о результате неоптимального двигательного стереотипа, сформированного на механизмах мозговых дисфункций, значительно уточнены и расширены благодаря внедрению диагностических и лечебных технологий, предоставляемых новым информационным направлением медицины - мануальной медициной (ММ). Существующие методы реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата направлены на различные звенья патогенеза, однако конечной целью реабилитации является улучшение социальной адаптации пациента, что в первую очередь зависит не только от уровня развития его моторных функций, но и от наличия остаточных проявлений примитивных локомоторных рефлексов (ПЛР) [1, 2]. Поскольку функциональные моторные Для корреспонденции: Шитиков Тимофей Александрович; e-mail: tshitikov@mail.ru. нарушения выступают основным проявлением ней-роортопедической патологии, применение ММ наиболее целесообразно именно в двигательной реабилитации [3, 4]. Диагностика ПЛР методами мануального мышечного тестирования по Гутхарду (1962) с применением специфических провокационных приемов, принятых в прикладной кинезиологии, позволяет уточнить причину и локализацию повреждения мозговых и вертебральных структур, провести дифференциацию между последствиями травматического поражения черепа, различных уровней спинного мозга, нейротоксикозом, неврологической дезорганизацией или генетическим дефектом. Ряд авторов считают, что наличие даже нерезко выраженных симптомов [5] может говорить о начале расстройств органов опоры и движения, висцеральной патологии, вертебробази-лярного кровообращения. Благодаря широкому внедрению современных нейроортопедических и нейрофизиологических ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 3/2014 диагностических методик и в первую очередь мануальной диагностики, накоплен определенный опыт выявления данной патологии у детей. Полученные факты говорят о том, что посредством кардиоинтер-валографии [6, 7] мы можем быстро и четко объективизировать патологическую активность ПЛР при последствиях травмы головы, которые встречаются значительно чаще, чем об этом свидетельствует официальная статистика. В отечественной медицинской литературе сравнительно мало работ, посвященных анализу патобиомеханических и клинических критериев [3] последствий травм головного мозга. По данным исследований разных авторов [8], последствия травм головного и спинного мозга имеют несколько наиболее частых клинических проявлений: судорожные состояния (эпилепсия, тики, навязчивые движения, фебрильные судороги), детский церебральный паралич, вегетососудистая дистония, внутричерепная гипертензия, неадекватность поведения, нарушение темпов психоинтеллектуального развития, аллергические заболевания, включая бронхиальную астму, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Целью нашего исследования явилось изучение возможности диагностики и коррекции локомоторных нарушений, возникших как результат активности ПЛР после перенесенной травмы черепа. Материалы и методы Материалом для нашей работы послужили данные, полученные у 75 обследованных нами в 20052012 гг. детей в возрасте от 4 до 18 лет, обратившихся по поводу головной боли, головокружения, нарушения осанки, сколиотической деформации. У 100% детей выявлена дисфункция мозговых структур с активностью ряда ПЛР, обусловленная в 52% случаев последствиями травм черепа, в 36% - нейротоксикозом и в 12% - психоэмоциональным стрессом. У 73% детей неврологическая дезорганизация выявлена при целенаправленном осмотре впервые. Больные проходили клиническое обследование, осмотр невропатолога, психосоциометрию, биомеханическое мануальное тестирование, рентгенографическое исследование (в том числе МРТ), стабилометрию, кардиоинтервалографию с провокацией ПЛР, пульсок-симетрию аппаратом G№ с расположением датчика на мочке уха; выполнялась бульбарная биомикроскопия щелевой лампой с цифровой фотосъемкой. Исследование сердечного ритма проводилось аппаратным комплексом «Кардио+» утром натощак в положении сидя после 10-15-минутного отдыха. ЭКГ регистрировали во II стандартном отведении. Помимо состояния покоя, исследование проводилось после провокации примитивных рефлексов. Провокацию проводили в течение 30 с, затем делали перерыв на 10 с. Во время проведения исследования примитивные рефлексы оценивали в такой последовательности: 1 - орального автоматизма, 2 - шейные тонические, 3 - хватательные, 4 - Галанта, Переза, 5 - автоматизма походки, 6 - Моро, 7 - паралича при страхе. Результаты и обсуждение При отсутствии ПЛР у пациента вариабельность ритма сердца до и после нагрузки не изменялась. При наличии остаточных проявлений ПЛР провокация приводила к активизации соответствующего отдела вегетативной нервной системы, что служило основой для формирования стереотипированных адаптационных локомоторных реакций: различных патобиомеханических вариантов «краниальной асимметрии» (КА) и церебральной гемодинамики [4, 7]. При визуальном и краниокефалометрическом исследовании определены различные варианты краниальных геоморфологических нарушений. При осмотре у 100% пациентов выявлены асимметричное смещение частей черепа, наклон головы вперед в положении стоя, ротации головы и лица вправо и влево в положении стоя, нарушенное стояние прикуса, деформация лица (рис. 1). Кроме того, отмечено асимметричное положение таза: деформация ромба Ми-хаэлиса, задних верхних и передних верхних остей подвздошных костей, положения симфиза, гребней подвздошных костей, седалищных бугров, функциональное укорочения ног. Подобные изменения соответствовали наблюдениям других авторов [7, 8]. У 92% детей обнаружены признаки активности ПЛР, вертебробазилярной недостаточности и патобиомеханические изменения краниовертебрального перехода: асимметрия лица и позы, кривошея, асимметричные двигательные паттерны, нарушения церебральной венозной гемодинамики, нарушения сна и аппетита, ограничение разведения бедер, задержка психомоторного развития, средний и высокий уровень тревожности. В анамнезе у 94,4% детей имели место отклонения в перинатальном периоде. Патобиомеханические изменения состояли в асимметрии функциональной длины нижних конечностей, косом расположении таза, локальной болезненности в верхнешейной, грудопоясничной пара-вертебральной области, там же - выскальзывание складки Киблера. У всех детей отмечались «симптом клавиши», функциональный блок ПДС, чаще на уровне Сщ-Сп/, Thjv-Thv, сакроилиакального сочленения. При проведении кардиоинтервалографии у детей были обнаружены признаки задержки конвертации тех или иных примитивных рефлексов, причем результаты совпадали с полученными методом мануального мышечного тестирования по Гутхарду. Статистический материал обработан в среде MS Windows 6.0. Структура изучаемых показателей в группе обследованных (M±m; р < 0,05) Показатель С ПЛР Без ПЛР Тревожность по тесту Люшера 7,6 ± 0,2 4,7 ± 0,2 Головная боль, баллы ВАШ 5,7 ± 0,2 2,0 ± 0,2 ЧСС, уд/мин 77 ± 8 64 ± 6 АД систолическое, мм рт. ст. 110 ± 8 120 ± 8 Коэффициент КА > 0,9 ± 0,1 0,9 ±0,1 %SpO2 92,8 ± 0,2 96,6 ± 0,2 Артерио-венулярный коэффициент 2,3 ± 0,3 3,5 ± 0,4 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Рис. 2. Лечебные мануальные техники. 1 - лобно-затылочный захват; 2 - основной захват; 3 - релиз крестца; 4 - техника CV4; 5 - релаксация швов черепа по Гихину. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 3/2014 На базе лечебно-оздоровительного центра ДМИТНМ и городского центра CM и ЛФК нами проведено лечение группы детей с ПЛР после травмы черепа, включавшее мануальную терапию, ЛФК, массаж. Предпочтение отдавалось мягким техникам остеопатической школы (6-8 процедур на курс, 1-2 раза в неделю), включая краниосакральную, специально разработанный комплекс нейрорефлектороной гимнастики, ПИР , ауто-ПИР (рис. 2). Лечебно-реабилитационные мероприятия подбирались пациентам индивидуально в зависимости от сроков, возраста, клинических, визуальных, статодинамических, рентгенологических, краниокефа-лометрических, нейрофизиологических критериев. Выделяли следующие патобиомеханические варианты отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Флексионный - увеличены геометрические размеры фронтального сектора черепа, %8р02 96,8 ± 0,2, коэффициент КА 0,88 ± 0,3, доминируют гемодинамические венозные симметричные нарушения, дисфункции черепных нервов задней черепной ямки, гипотония (снижение стреч-рефлекса) мышц вентральной дуги, формирование статико-динамическо-го паттерна «остановленного падения назад». Экстензионный - увеличены геометрические размеры окципитального сектора черепа, %8р02 96,7 ± 0,2, коэффициент КА 0,89 ± 0,3, доминируют гемодинамические артериальные симметричные нарушения, дисфункции черепных нервов передней ямки, гипотония мышц (снижение стреч-рефлекса) дорсальной дуги, формирование статико-дина-мического паттерна «остановленного падения вперед». Флексионно-экстензионный - увеличены геометрические вертикальные размеры черепа, %8р02 95,7 ± 0,2, коэффициент КА 0,86 ± 0,3, доминируют ликворные симметричные нарушения, дисфункции черепных нервов передней и задней черепной ямки, перекрестная гипотония (снижение стреч-рефлекса) мышц вентральной и дорсальной дуги . Лятерофлексионный - увеличены геометрические размеры гомо-латеральных секторов черепа, %8р02 93,8 ± 0,2, коэффициент КА 0,84 ± 0,3, доминируют асимметричные гемодинамические и ликворные нарушения, односторонние дисфункции черепных нервов, односторонняя гипотония (снижение стреч-рефлекса) латеральной миофасциальной дуги, формирование статико-динамического паттерна «остановленного падения влево/вправо». Ротационный - увеличены геометрические размеры гетеролатеральных секторов черепа, %8р02 93,3 ± 0,2, коэффициент КА 0,82 ± 0,3, доминируют асимметричные ликворные нарушения и венозные нарушения вертебробазилярнорго бассейна, дисфункции черепных нервов средней ямки, гипотония мышц (снижение стреч-рефлекса) спиралевидной и глубокой миофасциальной дуги, формирование сложного статико-динамического паттерна «остановленного скручивания тела». Комбинированный - сочетание всех вышеназванных нарушений, %8р02 92,2±0,2, коэффициент КА 0,79 ± 0,3. Упражнения Описание Примитивные рефлексы Подъем головы из положения лежа на животе 10-12 раз Шейные тонические симметрические Подъем головы из положения лежа на спине 10-12 раз с поворотом головы в стороны Шейные тонические асимметрические Подъем в сидячее положение на спине 6-10 раз, качание на спине Таланта, Переза Наклоны вперед из положения сидя с прогибами назад 10-12 раз Моро Ползание на четвереньках гомолатеральное и гетеролатеральное по 2-3 мин Ползания, Бауэра Ползание по шведской стенке по 1 -2 мин Тот же Ловля меча (палки) 20-22 раза Хватательный Ходьба шагом в среднем темпе 2-3 мин Автоматизма походки Подъем на ступеньку в среднем темпе Нижний хватательный Рис. 3. Схема нейрорефлекторной гимнастики у пациентов с ПЛР. I21 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Рис. 4. Состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы до (!) и после (2) лечения. При необходимости нами использовались ортопедические изделия, физиотерапевтические процедуры. Курс лечения составлял от 6 до 10 процедур 1-2 раза в неделю, массаж - через день по 10 процедур. Нейрорефлекторная гимнастика назначалась ежедневно курсами до полугода и более и включала 8-12 упражнений на патогенетически значимый регион (рис. 3). Положительный эффект получен у 92% пациентов, он подтвержден клиническими и лабораторноинструментальными исследованиями. Отмечалась стабилизация гемоликвородинамики, показателей мышечного тонуса, микроциркуляции в бассейне внутренней сонной артерии (рис. 4). Отмечены положительная клиническая динамика и отсутствие активности ПЛР при кардиоинтервало-графии, нормализация вегетативного баланса у всех пролеченных детей. Нами выявлено, что нарушение краниальной патобиомеханики как следствие травмы черепа приводит к функциональным изменениям локомоторной системы, задержке конвертации ПЛР и возникновению разнообразных вегетативных дисфункций с нейрососудистыми и нейромышечными изменениями в черепе или в каком-либо регионе, а позднее нарушает афферентацию, антигравитационные реакции, снижает сатурацию кислородом тканей головы, вызывает нейротрофические изменения. Патобиомеханические изменения, возникающие при повреждениях черепа, могут корригироваться с использованием техник миофасциального релиза, висцеральных техник, краниосакральной терапии. Показателем эффективности применения различных техник мануальной терапии следует считать визуальные и кра-ниокефалометрические признаки краниофациальной асимметрии, уровень сатурации кислородом тканей головы, состояние статико-динамического равновесия, вегетативного гомеостаза, определяемые кар-диоинтервалографическими, иридографическими методами, патологическую активность ПЛР кранио-цервикального и сакрального уровня. Вывод Нарушение краниальной патобиомеханики как следствие травмы черепа приводит к функциональным изменениям локомоторной системы, задержке конвертации ПЛР. Методы биомеханической мануальной коррекции являются наиболее доступными, экономичными и результативными при коррекции ПЛР.