The role and significance of ultrasound in the rehabilitative management of articular diseases

Full Text

Ультразвуковая терапия входит в базовую программу физиотерапевтического лечения заболеваний суставов воспалительного, дегенеративно-дистрофического, травматического генеза. Ультразвук активно вошел в клиническую практику в 50-е годы минувшего столетия, и первыми показаниями для его лечебного использования были заболевания костно-мышечной системы, различные проявления поражения нервной системы, позвоночника, суставов. В России основы ультразвуковой терапии заложили ученые И.А. Абрикосов, Н.П. Крылов, А.П. Сперанский, И.Е. Эльпинер и др. В зарубежных исследованиях Р. Польмана (R. Polman, 1951) были даны рекомендации по применению ультразвука интенсивностью от 1-2 до 5-6 Вт/см2 и определены противопоказания к его назначению на область проекции паренхиматозных органов, глаза, органы малого таза, на зоны роста костей при заболеваниях у детей. Шеина Алевтина Николаевна (Sheina Alevtina Nikolaevna), e-mail: И Углубленные экспериментальные и клинические исследования отечественных авторов обосновали применение ультразвука небольших интенсивностей (0,05-3 Вт/см2), при которых отрицательные побочные эффекты минимизированы, а терапевтические возможности существенно расширились. В последующие годы стали активно разрабатываться и внедряться в клиническую практику методики лечения ультразвуком в импульсном режиме. При этом интенсивность воздействия снижалась весьма значительно, что позволило расширить перечень показаний для ультразвуковой терапии. Это обусловлено тем, что при малой интенсивности весьма незначительно проявляется эффект кавитации, исключаются повреждающие эффекты, которые выявлялись в тканях при воздействии ультразвука интенсивностью выше 2 Вт/см2. В первичном механизме действия ультразвука присутствуют механофизические эффекты - "микромассаж" клеток и тканей вследствие быстрых сжатий и разрежений в тканях, переменных давлений и ускорений в среде, что определяет влияние на биологические макромолекулы, химические связи, ферментативную активность, проницаемость мембран. Установлено, что под действием ультразвука происходит образование биологически активных веществ. Поглощение тканями механической энергии сопровождается тепловым эффектом, который тем не менее, не может являться основой терапевтического действия ультразвука, поскольку специфика лечебного эффекта данного метода в основном связана с переменными давлениями и очень большими ускорениями колебаний частиц среды. При заболеваниях суставов различного происхождения в той или иной степени имеют место различные поражения соединительной ткани. Известно, что соединительная ткань выполняет в организме ряд важнейших функций: опорную (связочный аппарат, кости, хрящи, сухожилия и др.), трофическую и защитную. Влияние ультразвука на соединительные ткани в нашей стране впервые было показано в работах Н.Е. Эльпинера, А.П. Сперанского и Н.Л. Марцве-ладзе, Ф.Е. Фридмана, Н.П. Попеско и др. В частности, в условиях эксперимента было установлено, что при озвучивании синовиальной жидкости происходит снижение ее вязкости, возрастает содержание гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, участвующих в синтезе хондроцитов хрящевой ткани, повышается проницаемость клеточных мембран, возрастает двусторонняя проницаемость гематосиновиаль-ного барьера. Выявлено, что ультразвук тормозит разрастание коллагеновой ткани, оказывает разволокняющее действие, проявляя тиксотропный эффект. При озвучивании области поражения реализуется нервнорефлекторное влияние, при воздействии на симпатические ганглии наблюдается ганглиоблокирующий эффект. Ультразвук активирует локальное крово- и лимфообращение, уменьшает мышечно-тоническое напряжение. Многолетний опыт применения ультразвука при заболеваниях суставов подтвердил его высокую терапевтическую эффективность. Метод обладает выраженным болеутоляющим, десенсибилизирующим, спазмолитическим, миофибролизирующим, противовоспалительным действием, при этом не только наблюдаются локальные положительные изменения, но и проявляются общие нейрорефлекторные и гуморальные реакции. Терапевтический эффект ультразвуковой терапии определяется адекватностью используемой дозировки по интенсивности, режиму и продолжительности воздействия, правильностью выбора зоны воздействия и тщательностью техники исполнения процедуры медицинской сестрой. Действие ультразвука носит фазный характер в виде непосредственной реакции на процедуру и курс проводимого лечения, а также фазы длительного последействия (1-1,5 мес). Клиническая картина заболеваний суставов обосновывает выбор физиотерапевтического метода, в том числе и ультразвука. При ревматоидном артрите ультразвук рекомендуется при минимальной и средней степени активности процесса; при пролифера-тивно-экссудативных изменениях - в виде воздействий на паравертебральные зоны сегментов спинного мозга, соответствующих уровню пораженных суставов конечностей. Обычно назначают 5-6 процедур, а затем осуществляют локальные воздействия на пораженные суставы в количестве 5-6 процедур (2 сустава в одну процедуру), общим курсом 10-12 процедур. в Возможны варианты изменения методики, обусловленные клиническими особенностями течения заболевания или условиями лечения. При средней степени активности ревматоидного артрита рекомендуется усилить лечебное действие ультразвука путем выполнения методики ультрафонофореза гидрокортизона. При этом повышается противовоспалительный и обезболивающий эффекты физиотерапевтических процедур с возможностью одновременной корректировки гормональной терапии, которую может получать пациент. При остеоартрозе I-III стадии без явлений сино-вита с выраженным болевым синдромом, пролиферативными изменениями в периартикулярных тканях, при наличии контрактур ультразвуковое воздействие осуществляют на пораженные суставы и не всегда включают зону паравертебральных рефлекторных полей. Наличие синовита и реактивности суставной сумки, особенно коленных, плечевых суставов, является показанием для проведения ультрафонофореза различных лекарственных средств. Начало исследованиям возможностей фонофоре-за было положено в 1936 г. работами R. Polman, а в нашей стране это направление развивали известные ученые - Л.И. Богданович, В.С. Улащик, С. Буса-ров, С. Гатев и др. Ультрафонофорез как сочетанный физико-фармакологический метод основан на усилении проницаемости кожи, сосудов и клеточных мембран при действии ультразвука. Физико-химические явления, присущие ультразвуку, вызывают не только повышение проницаемости тканевых структур, но и ряд других изменений. Ультразвуковая волна, проходя в среде, вызывает перемещения и перераспределения жидкости и веществ между клетками и окружающей их средой (Улащик В.С., 1984). В механизме биологического действия ультразвука (Эльпинер Н.Е., 1973) происходит повышение функциональной активности клеток и чувствительности их к физическим и химическим факторам. Поэтому при ультра-фонофорезе можно ожидать усиления лечебного эффекта вследствие суммации действия ультразвука и лекарственного вещества. Важной особенностью ультрафонофореза является потенцирование действия сочетаемых факторов, что достигается лишь при правильном выборе лекарств для фонофореза и условий озвучивания. Известно, что поступление вводимых при ультрафо-нофорезе лекарственных веществ в кровоток и лимфу зависит от условий озвучивания: при малых интенсивностях и кратковременных воздействиях они дольше задерживаются в коже, чем после интенсивных и длительных процедур. При ультрафонофорезе депонирование лекарств происходит в коже, и при исследовании различных препаратов их поступление в локальный и системный кровоток происходит в течение 2-3 сут. Характерно более длительное сохранение вводимого вещества в организме и его усиленное поступление в органы и ткани, принадлежащие к одному метамеру с озвучиваемой поверхностью. В лечении заболеваний суставов на протяжении многих лет применяется ультрафонофорез гидрокортизона, введение которого было доказано с помощью метода радиоиндикации и на основании оценки показателей фармакокинетики гидрокортизона в организме. В настоящее время методики ультрафонофо-реза значительно расширились и представлены различными мазями, гелями лекарственных веществ из группы хондропротекторов, нестероидных противовоспалительных средств, ферментов. Однако форетичность многих из них не всегда имеет достаточную доказательную базу и их лечебное действие, возможно, основывается на сочетанном эффекте действия ультразвука, повышающего проницаемость кожи, и фармакологических свойствах лекарственного вещества. Практические наблюдения показывают, что терапевтический эффект ультразвуковой терапии в этих методиках бывает выше, чем при стандартной ультразвуковой терапии или аппликации мазей, гелей. К лекарственным веществам, форетичность которых была достаточно хорошо изучена и оценена в практике, относятся следующие мази и гели: мазь с 10% содержанием анальгина, 1% гидрокортизоновая мазь, мазь с гепарином, гель "Дип Рилиф", мазь или гель, содержащие хондроксид. Ультразвуковая терапия в восстановительном лечении заболеваний суставов применяется в комплексе с лечебной физкультурой, массажем и другими физиотерапевтическими методами, которые появились в последние десятилетия: магнитотерапией, низкоинтенсивным лазерным излучением, криотерапией. Одним из новых видов применения механической энергии является ударно-волновая терапия, которая имеет свои особенности и преимущества в восстановлении двигательной функции пораженных суставов.

About the authors

Alevtina Nikolaevna Sheina

State budgetary educational institution of advanced professional education “Russian Medical Academy of Postgraduate Education”

References

Supplementary files