Comparative effectiveness of the laser therapy techniques for the treatment of the children presenting with maxillary sinusitis

Full Text

В настоящее время ведущей патологией, с которой приходится сталкиваться врачам - педиатрам, оториноларингологам, физиотерапевтам, - являются болезни носа и околоносовых пазух у так называемых часто болеющих детей (ЧБД). Например, хронические риносинуситы занимают от 1 до 1,3% в структуре общей заболеваемости [1, 3]. До 50% таких пациентов, как правило, обращаются в детскую районную поликлинику по месту жительства [1]. В комплекс лечебных мероприятий для детей с такой патологией помимо медикаментозной терапии включают специальную лечебную физкультуру и методы физиотерапии. Известно, что нос является начальным отделом дыхательного тракта, представляет собой мощный защитный барьер, осуществляющий целый ряд функций, необходимых для поддержания здоровья. При вдохе воздух, находящийся в околоносовых пазухах, "втягивается" с общим потоком в гортань, трахею и далее в легкие. При выдохе, т. е. при движении воздуха в обратном направлении, часть воздуха попадает в околоносовые пазухи. Эти незначительные изменения в околоносовых пазухах улавливаются множественными рецепторами слизистой носовых путей (хемо-, барорецепторов), вызывая ответную реакцию в ЦНС. Кроме того, движущийся воздух оказывает активное действие на мукоцилиарный транспорт эпителия. Таким образом, воздействуя потоками воздуха на полость околоносовых пазух с разной скоростью и давлением с помощью дыхательных упражнений можно оказывать санирующее и иммуностимулирующее действие. Применение различных методик ЛФК при заболевании носа и околоносовых пазух у детей всегда имеет свои особенности. Они заключаются в правильном преподавании методик ЛФК с учетом особенностей и возраста ребенка [2]. Наиболее эффективным вариантом является игровая форма. У детей младшего возраста необходимо участие родителей во время занятий. Начиная от 10 лет и старше желательно обучать дыхательным упражнениям индивидуально с контролем самостоятельных занятий дома. Из методов физиотерапии в лечении больных с различными заболеваниями уха, горла и носа [4, 5] в настоящее время получило широкое применение низкоинтенсивного лазерного излучения, причем как самостоятельно, так и в комплексе с традиционными методами. Данный физиотерапевтический метод, обладая выраженным противовоспалительным, обезболивающим, регенераторным и биостимулирующим действием широко применяется в комплексном лечении синуситов [6]. Однако исследований по сравнительному анализу действия портативных лазерных аппаратов не проводилось. Целью исследования явилось определение клинической эффективности различных методик низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексной реабилитации детей с острым синуситом и обострением хронического верхнечелюстного синусита. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 40 детей с острым синуситом и обострением хронического верхнечелюстного синусита, разделенных на 3 группы, рандомизированные по возрасту (от 7 до 10 лет) и степени тяжести заболевания. 1-я (контрольная) группа состояла из 10 пациентов, получавших базисное медикаментозное лечение и дыхательную гимнастику. 2-я группа (сравнения) и 3-я группа (основная) включали по 15 пациентов в каждой, которым также назначали традиционное медикаментозное лечение, дыхательную гимнастику, а также выполняли лазерную терапию, используя различные параметры воздействия. Лазерное воздействие осуществляли на 4 поля (на область проекции верхнечелюстных пазух и небных миндалин) по 3 мин 1 на поле, количество полей в одну процедуру - 4. Курс лечения состоял из 8-10 ежедневных процедур. В группе сравнения использовали непрерывный режим инфракрасного воздействия (аппарат "Изель-2"), а в основной группе - импульсный (частота 1500 Гц) режим инфракрасного лазерного воздействия. Базисная терапия для пациентов всех групп была одинаковой и включала стандартную антибактериальную терапию (амоксиклав, аугментин, супракс и др.), местно - капли-деконгенсанты (називин, ви-броцил), иммуномодулирующие (имудон, ликопид) и антигистаминные препараты (эриус, парлазин), а также промывание околоносовых пазух и полости носа водоструйным методом по Политцеру. Все дети обучались физиологическому носовому дыханию и технике специальной лечебной дыхательной гимнастики. Нами были применены следующие приемы: - обучение медленному вдоху и выдоху через рот и нос в различных вариантах; - обучение вдоху и выдоху через одну ноздрю; - обучение вдоху через одну и выдоху через другую ноздрю; - обучение серии коротких вдохов и выдохов через рот и нос в различных вариантах. Во время проведения лечебной гимнастики (в зависимости от возраста) использовали различные приспособления и предметы: трубочки с мыльными пузырями, шарики, перышки, ленточки или бумажные полоски, самодельные бумажные пропеллеры и пр. Благоприятный эмоциональный фон при занятиях с детьми младшего возраста создавали упражнения с произношением звуков (лай собаки, мяуканье кошки и пр.). Дозировку подбирали индивидуально. Важным моментом при занятиях лечебной гимнастикой являлась тренировка носового дыхания в ходьбе, для чего применяли электрическую беговую дорожку. Для объективизации результатов проводились клинические, эндоскопические (аппарат "Азимут" d = 2,7 и 4 мм; под углом 0 и 75о), рентгенологические, ультразвуковые (Acuson X P-10), микробиологические, цитологические исследования, тимпа-нометрия (АТ-235), выполняли методику Накатани "Риодараку", а также проводили тесты САН (Самочувствие. Активность. Настроение). Пациенты обследованы до и после курса лечения, а также в отдаленном периоде через 10-12 мес. Результаты и обсуждение В клинической картине у детей с верхнечелюстным синуситом до лечения наблюдали выраженное нарушение дыхания, обоняния, вплоть до аносмии. Также часто отмечали повышенные значения показателя СОЭ и содержания лейкоцитов в периферической крови. При эндоскопическом исследовании полости носа часто выявлялся резкий отек слизистых полости носа с наличием в среднем носовом ходе отделяемого, от серозного до гнойного. Рентгенологические проявления верхнечелюстного синусита были вариабельны - от пристеночного до тотального затемнения верхнечелюстной пазухи. Компьютерная томография проводилась в осложненных случаях для уточнения анатомических особенностей околоносовых структур, диагностики полипозных и кистозных процессов. Ультразвуковая диагностика использовалась в диагностических целях у детей в возрасте до 3 лет с целью оценки динамики показателей под влиянием проводимого лечения. Тимпанометрия показала высокий кондук-тивный компонент со стороны слуховой трубы и наличие выпота в среднее ухо. При бактериологическом исследовании секрета из полости носа выявлены: St. aureus (40%), St. haemolitica (30%), Clebsiella (14%), Candida (7%). При цитологическом исследовании мазков из полости носа обычно выявлялся лейкоцитоз (от 5 до 15 в поле зрения). Нахождение в препаратах эозинофи-лов, тучных клеток, нитей мицелия позволяло дифференцировать наличие воспалительной реакции, аллергических проявлений, а также присутствие грибковой флоры и соответственно определяло выбор лекарственной терапии. В контрольной группе через 8-10 дней улучшение наступило у 3 детей с сохранением у 5 детей серозных и слизистых выделений еще в течение 7-10 дней. У 2 детей данной группы ринорея носила затянувшийся характер - до 14 дней. Через 8-10 дней у пациентов данной группы санация полости носа отмечена в 30,7% случаев. Базисное лечение позволило уменьшить СОЭ до 6,8±0,8 мм/ч и количество лейкоцитов до 6,2±0,8 • 109/л, что было достоверно ниже (p < 0,05) по сравнению с начальными показателями. Характерно, что структура микробного пейзажа из полости носа достоверно не изменилась, но снизилось количество колоний и частота встречаемости микроорганизмов. После курса непрерывного инфракрасного лазерного излучения в группе сравнения (аппарат "Из-ель-2") объективное улучшение наступало после 5-6 процедур в виде восстановления функции носового дыхания. Характерно, что вначале несколько усиливались слизисто-гнойные выделения, что расценивалось как адекватная реакция на процедуру, активизирующая санацию полости носа и придаточных пазух. Выделения прекращались после 8-10 процедур у 61% детей, у 32% детей сохранялось серозное отделяемое в течении 7-10 дней, у 17% детей ринорея сохранялась до 14 дней. В этой группе также достоверно (p < 0,05) снижались повышенные показатели СОЭ (до 4,8 ± 0,3 мм/ч) и количество лейкоцитов (до 5,4 ± 0,5 • 109/л), причем в большей степени, чем в контрольной группе. При проведении лазеротерапии отмечено снижение роста в монокультурах и роста в ассоциации на 1-2 порядка. Дети основной группы, получающие инфракрасную лазеротерапию в импульсном режиме (аппарат "Орион-8") отметили улучшение состояния после 4-5 процедур, к концу курса лечения у 11 (73%) детей воспалительный процесс купирован, и только у 1 (8%) ребенка сохранялись скудные серозные выделения, преимущественно при аллергическом процессе. Одновременно наблюдалось достоверное снижение средних значений показателя СОЭ до 4,2 ± 0,5 мм/ч и количества лейкоцитов до 4,6 ± 0,5 109/л. Следует отметить, что в этой группе после курса лазеротерапии при исследовании мазков из полости носа цитологическая картина расценивалась как вариант нормы, лишь у 3 детей отмечены единичные лейкоциты. Анализ микробиологического исследования отделяемого из полости носа показал достоверное снижение количества патогенной микрофлоры, например, в 2,5 раза сократилась частота встречаемости стрептококков. При этом концентрация выделенных микроорганизмов уменьшилась на 2-3 порядка. После импульсной лазеротерапии элиминировал золотистый стафилококк, а нитей мицелия не выявлено ни в одном контрольном мазке. Данные результаты были рассмотрены как клиническое излечение. При проведении контрольных рентгенологических и ультразвуковых исследований выявлено, что в контрольной группе пациентов пристеночное затемнение сохранялось лишь у 3 детей , после лазеротерапии в непрерывном режиме - только у 2 пациентов. В группе, получавшей лазеротерапию в импульсном режиме, рентгенологические и ультразвуковые проявления верхнечелюстного синусита в основном купировались после 5-7 лечебных процедур у 2 детей. По данным импедансометрии, в контрольной группе у 2 пациентов был выявлен тип В тимпано-метрии с отсутствием акустических рефлексов; у 8 детей - тип С, а акустические рефлексы были резко снижены или отсутствовали. После лазеротерапии в группе сравнения у 10 детей установлен тип А, при этом акустические рефлексы в большинстве случаев были в норме, у 3 пациентов - тип С, фиксировались нормальные акустические рефлексы и сохранилось снижение регистрации акустических рефлексов только у 2 детей. Тип В в данной группе отсутствовал. После лазеротерапии, выполненной в импульсном режиме с частотой 1500 Гц, тип тимпанометрии А выявлен у 13 детей, акустические рефлексы фиксировались на всех допустимых частотах, что расценивалось как выздоровление. Таким образом, после курса лазеротерапии купируются болевой синдром и воспалительный компонент, восстанавливается дренажная функция полости носа и слуховой трубы, объективно улучшается слух. На основании результатов диагностики по методу Накатани "Риодораку" установлено, что лечебный комплекс в контрольной группе оказывал менее значимое положительное влияние на адаптационные возможности целостного организма. Лазерное излучение в непрерывном режиме способствовало уменьшению разброса меридианных показателей за счет общерегулирующего влияния на функциональные резервы организма, устраняя дисбаланс энергетических показателей. Проведение лазеротерапии в импульсном режиме повышало адаптационные возможности организма, что подтверждалось положительной динамикой показателей меридианной диагностики и проявлялось улучшением общего самочувствия пациентов. Анализ динамики показателей САН у пациентов изучаемых групп позволил установить, что если до лечения сумма показателей САН у пациентов с верхнечелюстным синуситом составляла 8,4 ± 0,7 балла (Самочувствие - 2,8 ± 0,2 балла; Активность - 2,7 ± 0,2 балла; Настроение - 2,9 ± 0,3 балла), то после курса лазеротерапии значения данного показателя существенно возросли до 11,5 ± 0,3 баллов. У детей основной группы нами констатировано сокращение длительности заболевания на 3-4 дня по сравнению с контрольной группой и на 2-3 дня по сравнению с пациентами группы сравнения. Через 10-12 мес проведено контрольное обследование пациентов, подтвердившее сохранение достигнутого клинико-функционального результата после курса лазеротерапии в импульсном режиме. Рецидив развился только у 1 ребенка, при этом заболевание имело более легкое течение. После курса лазерной терапии с непрерывным режимом воздействия также отмечен пролонгированный эффект, рецидив отмечен у 2 детей, тогда как в контрольной группе повторно обратились 3 детей в течение 6 мес. В результате комплексного лечения детей с применением лечебной физкультуры нами сделан вывод о необходимости обучения детей дыхательным упражнениям в стационаре и их постоянного применения в домашних условиях. Для родителей детей младшего возраста обязательным условием является беседа, в которой в доступной форме объясняется роль носового дыхания и дыхательных упражнений для вентиляции общих носовых ходов и здоровья ребенка. Выводы Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие заключения: 1. Подтвержден положительный клинический эффект от применения низкоинтенсивных лазерных аппаратов в детской отоларингологии. Данный метод показан больным с вялотекущим воспалительным процессом и рецидивирующим течением, с поливалентной аллергией на фоне эндоназальной медикаментозной терапии и специальной дыхательной гимнастики, когда не требуется применения системных антибактериальных препаратов. 2. Проведение комплексного лечения с использованием лазеротерапии детей с острым синуситом и обострением хронического верхнечелюстного синусита способствует регрессу воспалительного компонента, улучшению или нормализации рентгенологических, ультразвуковых, цитологических показателей и купированию болевого синдрома, восстанавливает дренажную функцию носа и слуховой трубы, улучшает слух, приводит к санации полости носа и элиминации золотистого стафилококка. По результатам клинических исследований доказано некоторое преимущество лазерного воздействия в импульсном режиме по сравнению с непрерывным у детей с острым и хроническим синуситом.

About the authors

M. Yu Gerasimenko

State budgetary healthcare institution “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

Email: mgerasimenko@mail.ru

A. G Khrykova

State budgetary educational institution of higher professional education “Yaroslavl State Medical Academy”

K. S Larionov

State budgetary healthcare institution “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

V. S Ilyin

State budgetary healthcare institution “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

N. O Martynova

State budgetary healthcare institution “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

References

Supplementary files