Применение бегущего магнитного поля низкой частоты в профилактике и лечении послеродового эндометрита после абдоминального родоразрешения

Полный текст

Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) в настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости, инвалидизации и смертности, что обусловливает не только медицинское, но и социальное значение вопросов совершенствования их терапии. Несмотря на успехи в лечении послеродовых ИВЗ, в последние годы отмечается тенденция к увеличению их частоты, в частности послеродового эндометрита (ПЭ) -наиболее частого осложнения пуэрперия, частота которого колеблется от 3-8 до 30-35% (Ананьев В.А., 2004; Краснопольский В.И. и соавт., 2007; Кулаков В.И., 2005). Разработка и совершенствование программ применения физических факторов как компонентов традиционного комплекса профилактических и/или лечебных мероприятий с целью повышения их эффективности является одним из актуальных направлений исследований. Магнитотерапия (МТ) является достаточно хорошо изученным и широко используемым в клинической практике методом физической терапии (Карпухин А.В., 2010; Максимов А.В., 2009, 2010; Хан М.А., 2009). Однако следует отметить, что опыт ее применения в акушерстве и гинекологии несколько ограничен и представлен рядом работ, посвященных преимущественно лечению хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, профилактике спаечного процесса в малом тазу после гинекологических операций (Арсланян К.Н., 2003; Маркина Л.П. и соавт., 2009, 2010; Ярустовская О.В., 2009). В то же время в литературе отсутствуют данные, позволяющие оценить эффективность метода как способа профилактики и лечения ИВЗ в послеоперационном периоде после кесарева сечения (КС), что и определяет актуальность проведения дальнейших исследований. Цель исследования - научное обоснование и оценка эффективности применения бегущего магнитного поля низкой частоты (БеМП) в профилактике и комплексной терапии острого послеродового эндометрита после абдоминального родоразрешения. Материалы и методы Для реализации цели исследования в Клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2007-2010 гг. проведено комплексное обследование и лечение пациенток, родоразрешенных оперативно, которым по различным показаниям было произведено КС. Исследования проведены по следующим направлениям. 1. Изучение факторов риска и их значимости в развитии ПЭ после КС и клинико-физиологическое обоснование применения БеМП как метода его профилактики. 2. Оценка эффективности раннего включения БеМП в комплекс традиционной терапии родильниц с ПЭ. В рамках реализации первого направления исследований с целью изучения факторов риска и их значимости в развитии ПЭ после КС проведен анализ историй болезни 124 пациенток с ПЭ после абдоминального родоразрешения (основная группа) и 50 родильниц с неосложненным течением послеродового периода (группа контроля). На основании анализа прогностических карт и разработанной шкалы риска были выделены три градации: максимальный (2,0-2,4), средний (1,3-1,9) и минимальный (0,8-1,2) риск. В соответствии с этим пациентки, получавшие БеМП с целью профилактики ПЭ, были разделены на группы со средним (74,5% родильниц) и высоким (24,5%) риском развития ПЭ в послеоперационном периоде после КС. Оценка эффективности магнитопрофилактики ПЭ проведена в следующих группах наблюдения. 1-ю (основную) группу составили 60 родильниц, которым наряду с традиционной интраоперационной анти-биотикопрофилактикой (однократное внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия) с 1-2-х суток послеоперационного периода включали магнитотерапию. Использовали серийно выпускаемый аппарат «Интрамаг-Ж» (Россия), величина магнитной индукции - 40 мТл, частота - 10 Гц. Для выполнения процедур парные призматические индукторы располагали в надлобковой и пояснично-крестцовой областях. Лечение проводили ежедневно 3 раза в день, перерыв между воздействиями составлял 2 ч, длительность процедур -20 мин, на курс - 24 процедуры. 2-ю (контрольную) группу составили 50 родильниц после КС, которым проводилась только традиционная антибактериальная профилактика. Клиническая картина послеоперационного периода уже через 4-5 сут от начала применения БеМП практически соответствовала таковой у пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода, опережая аналогичные показатели в контрольной группе на 1-2 сут. Выявлено, что количество лейкоцитов в основной группе к 4-5-м суткам послеоперационного периода достоверно (р < 0,05) снижалось с 20,1 ± 0,1 • 109/л до 12,6 ± 0,8 • 109/л и к 7-8-м суткам составило 9,4 ± 0,6 • 109/л. В то же время в контрольной группе достоверные позитивные изменения данного показателя отмечены только к 7-м суткам послеоперационного периода. Характеризуя динамику палочкоядерных лейкоцитов в периферической крови, следует отметить, что у женщин 1-й группы уже к 4-5-м суткам имело место их снижение с 8,9 ± 0,9 до 7,3 ± 0,6%, а к 7-м суткам до 5,3 ± 0,8% (р < 0,05). Во 2-й группе позитивные изменения формировались только к 7-м суткам послеоперационного периода и характеризовались снижением величины данного показателя с 9,2 ± 0,7 до 6,8 ± 1,1% (р < 0,05). Оценка динамики уровня гемоглобина (Kb) в 1-й группе выявила, что к 4-5-м суткам его значения не претерпевали физиологической тенденции к снижению, как отмечается в ряде исследований (Чернуха Е.А. и соавт., 2006), а отмечалась его стабилизация с 1-х по 4-5-е сутки при средних значениях 102,3 ± 1,9 г/л с последующим достоверным (р < 0,05) повышением до 117,2 ± 1,2 г/л к 7-м суткам послеоперационного периода. При этом содержание эритроцитов оставалось стабильным. Во 2-й группе содержание Mb имело тенденцию к повышению к 7-8-м суткам послеоперационного периода наряду с неизменными показателями количества эритроцитов. Исходно повышенные значения СОЭ у пациенток 1-й группы к 3-м суткам после операции существенно не менялись с последующим достоверным (р < 0,05) снижением к 7-8-му дню c 42,5 ± 3,2 до 37,1 ± 0,8 мм/час, что характерно для физиологического течения послеродового периода после КС у пациенток без факторов риска ПЭ. В группе традиционной профилактики к 3-м суткам СОЭ достоверно (р < 0,05) повышалась с 39,1 ± 0,8 до 44,1 ± 1,2 мм/ч с последующей тенденцией (р < 0, 1) к снижению до значений 41,2 ± 3,7 мм/ч. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в основной группе характеризовалась его достоверным (р < 0,05) снижением с 1,89 ± 0,10 до 1,5 ± 0,12 усл. ед., а в группе контроля имела место тенденция (р < 0, 1) к его повышению. Содержание белка в сыворотке крови больных 1-й группы достоверно повышалось (р < 0,05) наряду с позитивной динамикой альбумин-глобулинового коэффициента. Во 2-й группе достоверные изменения отсутствовали. Динамика иммунологического статуса в группе магнитопрофилактики характеризовалась приближением концентраций IgG к верхней границе нормы при отсутствии достоверных изменений в содержании IgA и ЦМ, их колебания соответствовали иммунологическим характеристикам послеродового периода и отражали закономерное течение послеоперационного периода после КС, что согласуется с данными ряда авторов (Ковалев М.Н., 2003; Савельева Г.М. и соавт., 2009). Динамика сократительной активности матки по данным УЗ-исследования в 1-й группе характеризовалась наличием позитивных тенденций уже к 5-м суткам послеоперационного периода. Имело место достоверное (р < 0,05) уменьшение объема матки на 18,6% (норма 19,2%) к 5-6-м и на 31,4 % (норма 33,4%) - к 7-8-м суткам послеродового периода, что опережает темпы инволюции матки при традиционной профилактике (15 и 25,6% соответственно). Формирование щелевидной полости матки к 7-8-м суткам наблюдалось достоверно чаще в группе маг-нитопрофилактики - 85% против 26% в контроле. Патологическое расширение полости матки сохранялось к 5-6-м суткам после КС только у 3,3% родильниц 1-й группы, что достоверно ниже аналогичного показателя в группе контроля (12%). Осложненное течение послеоперационного периода в основной группе наблюдалось у 4 (6,7%) родильниц, в группе контроля этот показатель был достоверно (р < 0,05) выше, составляя 24%. Лишь у 3,3% пациенток 1-й группы на 3-4-е сутки послеоперационного периода развился острый ПЭ, что в 6,1 раза меньше, чем в группе контроля (20%), т. е. включение БеМП в традиционную профилактику ПЭ после КС способствует профилактике развития осложнений в послеоперационном периоде у 93,3% пациенток, являясь безопасным, доступным и эффективным в плане предупреждения развития манифестных форм ПЭ. В рамках реализации второго направления исследований проведено обследование и лечение 124 родильниц с ПЭ средней степени тяжести после КС в сроке 36-40 недель. В плановом порядке проведены 52 (41,9%) операции, в экстренном - 72 (58,1%). Возраст больных колебался от 17 до 39 лет (в среднем 26,1 ± 0,5 года). Интраоперационная антибиотикопро-филактика проведена всем больным, однако на 3-4-е сутки послеоперационного периода его течение осложнилось развитием острого эндометрита средней степени тяжести. Диагноз верифицирован на основании клинических проявлений заболевания, данных бимануального (БМИ), УЗИ и ряда лабораторных методов исследования. На момент обследования общее состояние удовлетворительным было у 92 (74,2%) родильниц, средней тяжести - у 32 (25,8%). Анализ тяжести острого эндометрита и регресса его клинических проявлений под влиянием проводимой терапии, а также данных БМИ и УЗИ проводили на основании 4-балльной шкалы, в соответствии с которой клиническая картина острого ПЭ соответствовала 3,8 ± 0,1 балла, БМИ - 3,8 ± 0,2 балла и УЗИ - 3,1 ± 0,1 балла. Наблюдаемые больные методом простой рандомизации были разделены на 2 группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам. В I (основную) группу вошли 70 родильниц с ПЭ, в лечебный комплекс которых помимо стандартной противовоспалительной и антибактериальной терапии было включено импульсное низкочастотное БеМП. Методика применения фактора идентична таковой в группе магнитопрофилактики. II группу (сравнения) составили 54 пациентки с острым ПЭ после КС, которым проводили традиционную комплексную антибактериальную и противовоспалительную терапию. Оценка динамики клинической симптоматики, данных БМИ и УЗИ выявила более высокую эффективность комплексного лечения с применением БеМП по сравнению с группой сравнения как по степени выраженности, так и срокам формирования терапевтического эффекта. Регресс клинических показателей в I группе был выражен уже к 5-6-м суткам лечения. Это характеризовалось достоверным (p < 0,05) снижением балльной оценки с 3,8 ± 0,2 до 1,5 ± 0,1. Во II группе изменения были менее значимы, составив лишь 2,7 ± 0,18 балла. Купирование клинических проявлений заболевания происходило в основной группе к 9-10-му дню лечения, тогда как во II группе - лишь к 12-13-му дню. Наряду с этим достоверная позитивная динамика показателей острой стадии воспалительного процесса наблюдалась у всех обследованных к окончанию лечения. При этом степень нормализации клинических показателей крови была более выражена в I группе и формировалась достоверно (p < 0,05) раньше (9-10-е сутки) по сравнению со II группой (12-13-е сутки) за исключением СОЭ, которая одинаково снижалась у всех родильниц. Динамика ЛИИ и СРБ в сыворотке крови больных I группы характеризовалась более высокой степенью достоверности (р < 0,001) позитивных изменений и более ранним (9-10-е сутки) сроком их формирования. Одновременно с этим к 9-10-м суткам у пациенток I группы имело место достоверное повышение сниженных значений уровня Kb, гематокрита и количества эритроцитов. Во II группе к концу лечения (12-13-е сутки) отмечена достоверная динамика только уровня Mb, количество эритроцитов и уровень гематокрита имели лишь тенденцию к нормализации. Характеризуя эффективность лечения с позиций регресса признаков эндогенной интоксикации, следует отметить, что повышение уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови под влиянием БеМП было более выраженным в основной группе. Динамика повышенных показателей индикаторных ферментов в сыворотке крови в обеих группах была различной: в основной группе установлено достоверное (р < 0,05) их снижение почти до нормальных значений, тогда как в группе сравнения наблюдалась лишь нормализации уровня аспарагиновой трансаминазы и щелочной фосфатаза, показатели ГГТП и АлАТ часто оставались повышенными. Динамика показателей иммунного статуса выглядела следующим образом. В I группе происходило достоверное (p < 0,001) повышение уровня ^А и и снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Во II группе наблюдалась лишь тенденция к повышению уровня ^А и ^М и достоверное снижение концентрации ЦИК. Наряду с этим в группе пациенток, получавших БеМП, достоверно (р < 0,05) возрастали исходно сниженные показатели sIgА (на 28,4%) при существенно меньших изменениях (11,2%) в группе сравнения. Таким образом, включение в лечебный комплекс процедур БеМП трансформирует позитивные тенденции влияния медикаментозной терапии на показатели гуморального иммунитета и местной иммунной защиты в достоверные изменения, что дает основание говорить об иммуномодулирующем эффекте проводимой комплексной терапии с использованием этого физического фактора. Изучение на основании данных допплерографии изменений показателей кровотока в сосудистом бассейне матки выявило, что если в группе традиционной терапии к концу курса регистрировались позитивные тенденции, то при включении в комплекс процедур БеМП они трансформировались в устойчивую положительную динамику (p < 0,05) изучаемых показателей уже к 9-10-м суткам лечения. Оценка эффективности лечения по такому критерию, как сроки пребывания пациенток в стационаре, выявила преимущества комплексной терапии. Так, если в группе сравнения продолжительность лечения составила в среднем 16,5 ± 0,3 сут, то в основной группе комплексного лечения она была достоверно (р < 0,05) короче - 12,1 ± 0,4 сут. После выписки из стационара повторной госпитализации в специализированные лечебные учреждения не отмечалось. Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует, что применение БеМП для профилактики послеродовых осложнений у родильниц после абдоминального родоразрешения значительно улучшает клиническое течение послеоперационного периода, сокращает сроки нормализации клинико-лабораторных показателей и снижает частоту развития ПЭ с 24 до 6,7%. Раннее включение БеМП в реабилитационный комплекс родильниц с острым послеродовым эндометритом после КС позволяет значительно ускорить регресс острой фазы воспаления, процесс выздоровления больных и сократить на 27% сроки их пребывания в стационаре. Предлагаемый алгоритм лечения больных острым ПЭ после абдоминального родораз-решения позволяет на 3-4 сут раньше по сравнению с традиционной терапией купировать клинические симптомы заболевания, улучшить основные показатели лабораторных и инструментальных методов исследования и способствует формированию стойкого терапевтического эффекта. Кроме того, раннее применение БеМП у больных острым ПЭ после оперативного родоразрешения повышает иммунологическую реактивность организма, оказывает позитивное влияние на состояние гуморального звена иммунитета. Практические рекомендации С целью профилактики развития ПЭ у родильниц после абдоминального родоразрешения необходимо определять факторы риска его развития, особенно при наличии средней и высокой степени риска, максимально рано - на 1-2-е сутки послеоперационного периода на фоне традиционной лекарственной терапии назначать процедуры импульсного низкочастотного бегущего магнитного поля. С этой целью возможно использование аппарата «Интрамаг-Ж» (Россия), величина магнитной индукции - 40 мТл, частота - 10 Гц. Расположение парных призматических индукторов - в надлобковой и поясничнокрестцовой областях. Лечение следует проводить ежедневно 3 раза в день, перерыв между воздействиями - 2 ч, длительность - 20 мин, на курс - 24 процедуры. Включение БеМП (с параметрами, аналогичными таковым при магнитопрофилактике) в комплексную противовоспалительную терапию больных с ПЭ после абдоминального родоразрешения целесообразно со 2-3-х суток заболевания в условиях специализированного акушерского стационара с учетом показаний и противопоказаний.

Об авторах

М. Г Россейкина

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии»

Список литературы

Дополнительные файлы