Особенности психоэмоционального состояния и психотерапевтические подходы в реабилитации онкологических больных

Полный текст

В настоящее время широко распространена концепция внутренней картины болезни (ВКБ), описанная Р.А. Лурией (1977) как совокупность переживаний и ощущений пациента в связи с заболеванием и лечением [1]. В структуре ВКБ выделяется несколько уровней: болевой, эмоциональный, интеллектуальный и волевой [1-4]. ВКБ является составляющей частью понятия качества жизни (КЖ), представляющего собой характеристику, включающую весь опыт жизни с ее ценностями, событиями, целями, отношением к здоровью и болезни [2, 5]. В процессе формирования КЖ велика значимость психосоматического взаимодействия, поскольку существует доказанный факт неблагоприятного влияния тревожных и депрессивных расстройств на течение многих болезней [2, 5, 6]. Также значение имеют психосоциальные взаимосвязи: установлено, что лица с низким социально-экономическим статусом имеют более Кукшина Анастасия Алексеевна, e-mail: kukshina@list.ru низкий уровень субъективного контроля, оптимизма, доброжелательности, самоуважения и более высокие показатели морбидности и смертности по сравнению с представителями среднего класса [7-9]. Началом исследования КЖ в медицине принято считать конец 40-х годов XX века, когда были опубликованы работы D. Karnofsky, W.H. Abelmann, L.F. Craver, J.H. Burchenal (1948), посвященные оценке функциональных возможностей онкологических больных [10]. Современные исследования в области психоонкологии осуществляются в трех направлениях: психологические предпосылки раковых заболеваний, психические изменения у онкологических пациентов и возможности психокоррекции [11]. В научной литературе встречаются различные сведения о влиянии душевного состояния на развитие и течение онкологических заболеваний; взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем является доказанным фактом [3, 12]. Так называемыми психологическими канцерогенами являются различные психотравмирующие события, длительное пребывание в состоянии тоски и отчаяния [3, 13-17]. Ведущую роль в воздействии на иммунную систему, приводящем к повышенному синтезу атипичных клеток, играет потеря интереса к жизни [13]. Значимыми предиспозициями развития злокачественных новообразований являются конституционально-депрессивная структура личности и пре-морбидный инфантилизм [18, 19]. Также существует связь онкологии с низким социально-экономическим статусом [15, 20-23]. Что касается изменений психики онкологических больных, то причины этой трансформации вполне объяснимы, поскольку связаны с такими особенностями раковых заболеваний, как наличие болевого синдрома, постоянная угроза возникновения рецидивов и метастазов [11]. ВКБ формируется на фоне стрессовой реакции личности как на сам факт наличия недуга, традиционно причисляемого к неизлечимым, так и на симптомы заболевания, калечащие операции, трудный период восстановительного лечения, изменение социальных ролей [4, 5, 24]. В условиях изменившейся жизненной ситуации структура личности пациентов существенно трансформируется, нередко приобретая не свойственные ранее аутистические черты [24]. В состоянии психической защиты способность к объективному анализу ситуации нарушается, что может привести к формированию ложной концепции заболевания с представлением наихудшего исхода [4]. ВКБ у онкологических больных может проявляться двумя полярными вариантами: в виде гипернозогнозии (имеющей симптомы тревоги, депрессии, ипохондрии) и гипонозогнозии (несвоевременное обращение за медицинской помощью, несоблюдение рекомендаций врача) [25]. Особенности психических реакций в дооперационный и ранний послеоперационный периоды, определяющие наличие и выраженность последующих психических нарушений, зависят от многих факторов, в том числе от возраста, социального статуса, личностных особенностей, интеллектуального уровня, отношений в семье, времени ожидания операции, информации о результатах лечения других пациентов [3, 4, 13, 25-27]. Согласно данным эпидемиологических исследований, психические расстройства у онкологических больных развиваются в 70-80% случаев [28-30]. На фоне ухудшающегося самочувствия, вегетативно-сосудистых расстройств и ситуации ограничения привычной социальной активности у пациентов наблюдаются депрессия, эмоциональная лабильность, постоянное чувство тревоги, не свойственная ранее агрессивность, вызываемая опасением за свое здоровье, неверием в выздоровление [13, 24, 28, 31-37]. В динамике ВКБ у онкологических больных на разных этапах лечения наблюдается переход от вытеснения мыслей о заболевании на этапе диагностики к возрастанию тревоги, появлению страха смерти и депрессивной реакции на стадиях активной терапии; в дальнейшем настроение повышается или понижается в зависимости от исхода лечения [38]. Также отмечается снижение у пациентов реакций планирования решения проблем и уровня принятия ответственности в силу вынужденной ситуации передачи в руки врачей ответственности за свою жизнь [13, 38]. На этапах, связанных с операцией, имеет место зависимость эмоционального состояния от степени инвазивности предстоящего вмешательства и места поражения [25, 38]. Позже, в период реабилитации, помимо субъективных переживаний пациентов, существуют и объективные причины психического дискомфорта, такие как неадекватное, недоброжелательное, зачастую с элементами нездорового любопытства, отношение окружающих, отстраненность со стороны близких людей [13, 28, 33]. Самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин России является рак молочной железы (РМЖ) [39]. Мастэктомия влечет за собой изменение физического и психологического образа тела, ощущение ущербности, поэтому у пациенток с РМЖ, перенесших это оперативное вмешательство, особенно выражено нарушение психоэмоционального состояния [24, 33, 40, 41]. Женщины после мастэктомии в большей степени, чем здоровый контингент, склонны чувствовать вину, имеют заниженную самооценку, а также расценивают здоровье и болезнь как случайность, делегируя ответственность за выздоровление другим людям, прежде всего врачам, что усложняет последующий лечебный процесс [41]. Также после радикальных операций по поводу РМЖ наблюдается тяжелая тревожная депрессия с раздражительностью, обидчивостью, эмоциональной лабильностью, часто с суицидальными мыслями и сверхценной идеей физического недостатка [24, 33, 34]. У больных с РМЖ шоковое состояние, тревога и страх в начале заболевания, не будучи купированы, после мастэктомии в 87% случаев разворачиваются в тяжелые невротические и депрессивные состояния, обусловленные тревожным ожиданием прогрессирования заболевания [42]. В отдаленном периоде (через 12-15 мес после завершения лечения) выявляется преобладание тревожно-депрессивного, тревожно-ригидного и истерического типов личности, что говорит о наличии глубокой деформации психики [24]. У пациентов с онкологическими заболеваниями других локализаций также наблюдаются психические расстройства, причем, по данным ряда зарубежных исследователей, при раке легкого, печени, поджелудочной железы, головы и шеи развиваются более выраженные психические нарушения, чем у пациентов с раковым поражением женских репродуктивных органов, молочной железы, прямой кишки и предстательной железы [43, 44]. Среди отечественных исследований не представлено схожих с вышеназванными данных о взаимосвязи локализации и тяжести психических расстройств, хотя имеется немало исследований, посвященных данной теме. Например, И.В. Григорьева и С.А. Игумнов [4, 35] отмечают, что у больных раком щитовидной железы преобладает тревожный тип реагирования на болезнь; происходят также изменения познавательных процессов. Т.Н. Грушина [33] сообщает о развитии тревожно-депрессивных расстройств у больных, оперированных по поводу рака желудка, а также описывает специфический для этих больных синдром агастральной астении, интенсивность которого взаимосвязана с выраженностью депрессивной симптоматики. В исследованиях А.Б. Смулевича, С.В. Иванова, Д.А. Бесковой и М.Р. Шафигуллина [45] также есть данные о нозогениях у больных раком желудка. По данным Н.В. Ситникова, у пациентов с раком предстательной железы после радикальной простатэктомии в раннем послеоперационном периоде в 90% случаев имеет место искаженная ВКБ с преобладанием неврастенических, ипохондрических или тревожно-депрессивных симптомов [46]. В.А. Рослякова при исследовании эмоционального состояния больных с опухолями челюстно-лицевой области установила наличие в 100% случаев легкого или умеренного депрессивных эпизодов [47]. Для уточнения типа эмоциональной реакции пациента на болезнь и наблюдения динамики ВКБ, а также для разработки тактики психокоррекции применяются различные психодиагностические методики. Среди них: ММР!, мини-мульт, личностный опросник Бех-теревского института - ЛОБИ, опросники Айзенка, Тейлор, Лондонской больницы Миддлсекс - MHQ, опросник уровня тревожности Ч.Д. Спилбергера, шкала выраженности депрессии Гамильтона - HAM-D, госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS, опросник ТОБОЛ, методика «Индекс жизненного стиля», тест оценки фрустрационной толерантности, методика оценки суицидального риска «Сигнал», тест оценки способности к психоэмоциональной регуляции, опросник «Уровень субъективного контроля» Е.Ф. Бажина, Е.А. Голынкина и Л.М. Эткинд, тест смысложизненных ориентаций (СЖО), опросник общей самоэффективности Р. Шварцера и М. Ерусале-ма, опросник социальной поддержки G. Zimet, а также используемые с недавнего времени опросники Short Form-36, EORTC QLQ-C30, FACT-G для оценки КЖ [4, 19, 24, 27, 33-35, 41, 46-48]. Патологическое эмоциональное состояние больных влияет на течение заболевания на всех этапах, усложняя предоперационный период, замедляя послеоперационное восстановление функциональных нарушений, увеличивая риск послеоперационных осложнений [4, 24, 34, 35]. Развивающиеся психопатологические состояния часто не имеют тенденции к самопроизвольной редукции; скорее наоборот -наблюдается их нарастание, в связи с чем возникает необходимость психологической коррекции и реабилитации [13, 33, 42, 47, 49, 50]. На настоящий момент важность и эффективность психотерапии (ПТ) онкологических больных общепризнанна, хотя до сих пор не сформулированы единые стандарты ее проведения [51]. Среди наиболее часто упоминаемых в научной литературе направлений и методов можно назвать следующие: рациональная, когнитивно-поведенческая, экзистенциальная, интегративная, групповая ПТ, прогрессивная мышечная релаксация, аутотренинг, гипноз, символдрама, техники активного воображения, психосинтез, гештальт-терапия, транзактный анализ, психодрама, психоанализ [3, 11, 13, 19, 25, 28, 38, 51]. Можно выделить три основных этапа ПТ: работа в дооперационный, в ранний послеоперационный и отдаленный периоды. Работа в дооперационный период направлена преимущественно на рациональную коррекцию представлений пациента о болезни на уровне упорядочивания всех имеющихся у него знаний о диагностированном заболевании, проговаривания возникающих страхов и отрицательных установок по поводу данной нозологии [4, 13, 19, 38, 42]. Исследователи в области психоонкологии отмечают важность обретения больными новой системы смыслов, поскольку прежняя начинает рушиться с момента постановки диагноза [4, 13, 24, 25, 38, 51]. Для этой задачи актуальны такие направления, как терапия В. Франкла и А. Лэнгле, методы работы с базовыми убеждениями, ценностями, целеустроением в рамках когнитивноэмоциональной и рационально-эмотивной ПТ, а также техники психосинтеза [3, 7, 13]. ПТ в раннем послеоперационном периоде направлена на предотвращение самоизоляции и погруженности в болезнь [3, 13, 42, 51]. Здесь особо эффективны различные направления групповой ПТ, позволяющие создать условия общения, приближенные к естественным, что помогает освободиться от комплекса неполноценности [11, 13, 42]. Психокоррекция также играет роль в функциональном восстановлении организма после различных операций. Так, по данным Т.И. Грушиной [33], у больных раком горла после ларингэктомии успешность логопедических занятий по восстановлению звучности голоса напрямую зависит от состояния психики пациентов; поэтому включение ПТ в комплекс реабилитации способствует повышению усвояемости логопедических упражнений за счет обретения положительного эмоционального настроя. По результатам ряда исследований ПТ потенцирует эффекты химиотерапии и лучевой терапии [51, 52]. На этапе восстановительного лечения ПТ является более продолжительной и сложной по сравнению с предыдущими шагами, поскольку шоковые реакции первых этапов трансформировались в тяжелые тревожно-депрессивные расстройства [24, 28, 42, 50]. Изменение отношений человека с собой и миром может привести к самоизоляции, которая подпитывается инвалидностью с потерей прежних социальных контактов [11, 19]. Поэтому в период реабилитации психокоррекция должна быть направлена на формирование целей, которые будут способствовать возвращению к активной жизни [11, 13, 19, 51]. Многие авторы отмечают высокую эффективность ПТ онкологических больных на разных этапах лечения при сочетании нескольких модальностей, причем большинство методик применяются параллельно, поскольку обладают взаимным потенцирующим влиянием на психику [3, 13, 19, 25, 42, 53]. Г.А. Ткаченко, И.К. Воротников и Ю.В. Буйденок [42] выделяют личностно-ориентированные, когнитивные и суггестивные методы: гипноз, внушение в бодрствующем состоянии (метод Э. Куэ) и в состоянии аутогипнотического транса (аутогенная тренировка И. Шульца). Как сообщают авторы, личностно-ориентированные и когнитивные направления применимы преимущественно к людям с высоким интеллектом, имеющим ресурс для самостоятельного совладания со стрессовой реакцией на болезнь. Суггестивные методики в сочетании с техниками релаксации особо эффективны у больных с высоким уровнем тревоги и незначительно выраженным депрессивным состоянием [13]. К. Саймонтон и С. Саймонтон [13] с 60-х годов прошлого века исследовали возможности психокоррекции онкологических больных и разработали целостную, многогранную систему, в которой, помимо работы на уровне рационального осмысления, также предлагаются техники, включающие в себя сочетание различных модальностей. Например, на фоне релаксации применяются такие техники, как «Преодоление затаенных обид» (сочетание символ-драмы с методом активного воображения), «Постановка целей» (включает рациональную работу и визуализацию), «Встреча с Внутренним Наставником» (сочетание символдрамы и психосинтеза), «Преодоление боли» (комплекс упражнений с элементами телесно-ориентированной ПТ, символдрамы, активного воображения, психосинтеза), а также техники «Рецидив болезни» и «Работа со смертью», в которых работа со страхами происходит посредством приемов экзистенциальной и трансперсональной ПТ [13]. Система К. Саймонтон и С. Саймонтон была взята за основу А.А. Шутценбергером, дополнившим ее методами психодрамы и геносоциограммы, позволяющими полнее осознать и скорректировать жизненный сценарий с учетом родовой истории [54]. Также имеются данные об успешном психотерапевтическом воздействии в рамках изолированного применения одной-двух модальностей. Например, S. Greer [55] разработал метод адъювантной психологической терапии, представляющий собой краткосрочную групповую работу в рамках когнитивно-поведенческой ПТ, направленной на пересмотр дезадаптивного стиля поведения. Также названная выше Г.А. Ткаченко в другой своей работе сообщает о значительном улучшении психического состояния больных в результате изолированного использования методик арт-терапии, позволяющих исследовать и выражать чувства и эмоции на символическом уровне [36]. Помимо данных о применении атр-терапии, Г.А. Ткаченко совместно с Л.В. Сафроновой предоставляют сведения об эффективном использовании в психотерапии онкологических больных модальности символдрамы, дающей возможность работать в обход рациональных установок пациента как с актуальным состоянием, так и с травматическим прошлым и образом перспективы [56]. Авторы отмечают особую пластичность метода как отличительное качество, позволяющее применять символдраму в комплексе с методами арт-терапии, телесно-ориентированной, клиент-центрированной терапии. Также в литературе встречаются сведения о применении в ПТ онкологических больных метода десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ) [4, 35]. По данным И.В. Григорьевой и С.А. Игумнов, краткосрочное применение ДПДГ позволяет за более короткий промежуток времени достичь более выраженного и стойкого состояния психологической адаптации, чем при использовании традиционных приемов рациональной ПТ [4, 35]. В В ходе долгого периода от начала онкологического заболевания до устойчивой ремиссии у пациентов очень часто принципиально меняется картина мира, начинается интенсивное личностное развитие, поскольку переживание тяжелого, опасного для жизни заболевания приводит к утрате прежних смыслов бытия с последующей их трансформацией [4, 13, 19, 24, 35, 38, 51]. Г.А. Ткаченко и И.М. Шестопалова в результате исследования ценностно-потребностной сферы больных РМЖ выявили существенные перемены в отдаленном периоде по сравнению со временем начала заболевания. Наблюдалось повышение значимости таких ценностей, как развитие, уверенность в себе, любовь, активная деятельная жизнь, наличие верных друзей [24]. Как отмечает Н.В. Финагентова, факторами, способствующими лучшему качеству реабилитации, оказались стремление к духовному развитию, образованность, владение своими эмоциями, приятие себя, способность устанавливать близкие отношения, активная деятельность по улучшению здоровья [57]. Направленность ПТ на духовное развитие способствует сокращению длительности восстановительного лечения и улучшению долгосрочного прогноза [3, 13, 19, 51, 57]. Согласно ряду наблюдений, ПТ онкологических больных не только улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность, но и способствует полному выздоровлению [13, 51, 52, 58]. Что касается последнего, то «чудесное исцеление» происходит не за счет постулирования психотерапевтом и не благодаря вере пациента в выздоровление, а в результате использования методов, сопровождающихся реальными ощущениями и приводящих к изменению сознания [13, 51]. Таким образом, согласно представленному обзору литературы, у онкологических больных часто развиваются нарушения в психоэмоциональной сфере, усложняющие лечение и снижающие эффективность реабилитации в восстановительный период. Поэтому возникает необходимость психокоррекции и ПТ. Наиболее предпочтителен мультимодальный подход, предоставляющий широкий спектр методик. В работе не затронута тема психокоррекции в паллиативной онкологии, поскольку данное направление имеет специфические цели и задачи и потому требует более подробного изучения как вопроса психоэмоционального состояния онкологических больных в терминальной стадии, так и целого пласта человеческих ценностей и культурных традиций, связанных с умиранием. Эта тема освещена в работах ряда исследователей; среди них А.В. Гнездилов, К. Саймонтон и С. Саймонтон, Е.П. Комкова, Н.П. Кокорина, Ю.А. Магарилл [13, 28, 52].

Об авторах

Анастасия Алексеевна Кукшина

ГУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины"

Email: kukshina@list.ru

Д. А Верещагина

ГУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины"

Список литературы

Дополнительные файлы