Результаты применения низкоинтенсивного магнитолазерного воздействия транскраниально в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой

Полный текст

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является основной причиной необратимой потери зрения. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 100 млн больных ПОУГ, ежегодно регистрируется около 600 тыс. новых случаев слепоты в результате глаукомы. ПОУГ характеризуется повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для сетчатки и зрительного нерва уровня, морфологическими изменениями в диске зрительного нерва и слое нервных волокон сетчатки, типичными дефектами поля зрения. В основе заболевания лежит Каменских Иван Дмитриевич, e-mail: kamtanvan@mail.ru прогрессирующая гибель ганглиозных клеток сетчатки - апоптоз [1, 2]. Хронические ишемия и гипоксия, связанные с нарушениями гемодинамики и реологии крови, усугубляют потерю клетками питательных веществ, накопление свободных радикалов и продуктов метаболизма, ускоряют апоптоз и снижение зрительных функций [3, 4]. При ПОУГ дегенеративный процесс захватывает не только сетчатку и зрительный нерв, но и весь зрительный путь. По мнению N. Gupta и соавт. [6], такая патология аналогична другим нейродегенера-тивным заболеваниям (болезнь Альцгеймера или Паркинсона). Процесс транссинаптической дегенерации объединяет первичную глаукому с другими нейродегенеративными заболеваниями, при этом ключевым элементом их развития является аксоно-патия [5, 6]. С каждым годом увеличивается количество больных глаукомой трудоспособного возраста, у большинства этих пациентов имеется ряд сопутствующих заболеваний. При этом наличие у пациентов хронической ишемии головного мозга может приводить к возникновению аномальных реакций и стойких изменений психики, что дополняет и осложняет клиническую картину основного глазного заболевания, снижает комплайнс. Несмотря на снижение внутриглазного давления до целевого уровня (с помощью медикаментозных гипотензивных средств, а также микрохирургических или лазерных антиглауком-ных операций), инволюционные и метаболические нарушения, изменения мозгового кровообращения, уменьшение активности антиоксидантной системы обусловливают постепенное снижение зрительных функций у больных ПОУГ, приводят к значительной атрофии нервных волокон (рис. 1). В связи с этим каждый больной ПОУГ нуждается в проведении нейропротекторной терапии с целью защиты тех нейронов, которые при сохранении условий существования могут погибнуть, и профилактике повреждения здоровых нейронов. Нейропротекция заключается в улучшении энергетического состояния нейронов, т. е. усилении синтеза АТФ, борьбе с гипоксией, усилении процессов синаптической передачи в ЦНС. Повсеместно применяемые лекарственные препараты ноотропного действия недостаточно эффективны из-за наличия гематоофтальмического и гематоэнцефалического барьеров, кроме того, они могут вызывать аллергические реакции. В связи с этим в последнее время интерес офтальмологов сместился в сферу физиотерапии. Лечебное действие физических факторов при ПО-УГ направлено на восстановление проводимости зрительных нервных волокон, улучшение микроциркуляции, коррекцию гемодинамики, воздействие на регуляторные мозговые структуры. Воздействие магнитного поля и низкоинтенсивного лазерного излучения на глаз и зрительную систему в целом в толерантных дозировках улучшает тканевой кровоток, увеличивает скорость проведения возбуждения по нервным волокнам, а также стимулирует внутриклеточный обмен [7, 8]. При таком заболевании, как ПОУГ, патогенетически обоснованным является стимулирующее воздействие не только на глаз, но и на внутричерепной отдел зрительной системы. При использовании различных физических факторов важным является выполнение трех условий: возможность неинвазивного воздействия через черепную коробку на структуры мозга, а также наличие динамичных и резонансных свойств у фактора воздействия. Установлено, что при сочетанном использовании физических факторов взаимопотенцирование их лечебного действия значительно более выражено, чем при изолированном, а в ряде случаев и комбинированном (последовательном) применении этих же факторов. Особенно это Сотой! Colour Coordinates Details Parameters Print Export Dalč Sid. Dev. 15 pm Coni. Intvl: 44 pm £ \ \ ) Щ I "I ф c > Ф « 5 і 0 25 • _H"’ і 0.50 0.75 ( І 45 90 135 ISO 225 270 ЗІ5 360 rt| gj 20/20 ||%- Heidelberg Eye Explo... U-J| Рис. 1. Пример конфокальной лазерной томографии диска зрительного нерва у больного глаукомой при нормализованном ВГД - атрофия более 80 % нервных волокон. касается синергичного воздействия магнитного поля и лазерного излучения [9]. Цель исследования: оценить эффективность применения метода одномоментного воздействия динамической магнитотерапии и динамической инфракрасной (ИК) лазеротерапии в транскраниальном варианте при лечении больных ПОУГ. Материал и методы Проведено обследование и лечение 134 больных (165 глаз) в возрасте от 51 года до 73 лет (82 женщины и 52 мужчины) с диагнозом: первичная открытоугольная глаукома I-III стадии. Длительность заболевания составляла от 2 до 10 лет. Целевой уровень ВГД у больных был достигнут медикаментозно (0,5% раствор тимолола, 0,004% раствор травопроста или фиксированная комбинация данных лекарственных препаратов) или с помощью антиглаукомной операции (лазерной или микрохирургической проникающего или непроникающего типа) в различные сроки. Пациентам 1-й (основной) группы (76 больных - 89 глаз) проводили одномоментную транскраниальную динамическую лазеромагнитотерапию с помощью аппарата ТРАНСКРАНИО (ООО «ТРИМА», г. Саратов, Регистрационное удостоверение № ФСР 2012/13272 от 29.03.2012), пациентам 2-й (контрольной) группы (58 больных - 76 глаз) проводили только транскраниальную магнитотерапию с помощью того же аппарата. Всем пациентам до и после лечения выполняли визоме-трию, кинетическую периметрию, компьютерную статическую периметрию (при помощи автоматического периметра «Периком»); регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на медицинском комплексе Нейро-МВП; исследование внутриглазного кровотока методом ультразвукового цветового допплеровского картирования на многофункциональной ультразвуковой системе Voluson 730 Pro. При этом оценивали индекс периферического сопротивления (Ri) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Аппарат ТРАНСКРАНИО представляет собой отдельный электронный блок с подключаемыми к нему двумя видами излучателей бегущего магнитного поля, совмещенных с ИК-лазерными источниками. Один из них - излучатель для би-темпорального трансцеребрального воздействия (рис. 2). Величина индукции магнитного поля на рабочей поверхности индуктора в переменном режиме составляла 15-40 мТл. Область спектра лазерного излучения - инфракрасная, тип лазера - полупроводниковый, длина волны излучения - 0,85 мкм. Мощность излучения ИК-лазера в импульсе составляла 20 Вт, длительность импульса лазерного излучения 100 ± 50 нс. Диапазон частот сканирования: лазерного луча 10-160 Гц, магнитного поля 10-50 Гц. Направление сканирования - от височных долей к затылочной области синхронно справа и слева. В ходе курса лечения частоты сканирования лазерного луча и магнитного поля постепенно увеличивали от минимального до максимального значения диапазона во избежание адаптации к воздействию. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 7.0. Результаты и обсуждение Проведен анализ динамики состояния основных диагностических показателей до и после лечения у больных 1-й и 2-й групп. Выявлено, что улучшение состояния зрительной системы было более выраженным у пациентов, получавших сочетанную транскраниальную лазеромагнитотерапию. Положительная динамика зрительных функций выявлена у пациентов обеих групп. У больных 1-й группы (табл. 1) наблюдалось значимое расширение границ на белый цвет в глазах с развитой (на 38,3%) и далеко зашедшей ПОУГ (на 74,4%) - в среднем на 56,4% (р < 0,05). При начальной стадии ПОУГ исходного сужения границ поля зрения не было. У пациентов 2-й группы (табл. 2) изменения данного показателя в результате лечения имели положительную динамику, но были статистически недостоверны (р > 0, 05). Таблица 1 | Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов, получавших одномоментно транскраниальную лазеромагнитотерапию (1-я группа, M ± т) Показатель I стадия ПОУГ II стадия ПОУГ III стадия ПОУГ | до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения 1 Поле зрения на белый цвет, град. 500 ± 25 535 ± 10 300 ± 15 415±35* 215 ± 35 375±15* 1 Поле зрения на красный цвет, град. 135 ± 15 185±25* 85 ± 20 125±15* 40 ± 10 55±15* 1 Амплитуда ЗВП, мкВ 9,4 ± 0,4 13,3 ± 0,5* 8,5 ± 0,5 10,3 ± 0,3* 6,5 ± 0,7 9,1 ± 0,2 1 Латентность, мс 79,6 ± 9 67,4 ± 13* 84,6 ± 6 74,8 ± 19 92,5 ± 24 80,1 ± 18* 1 Ri ЗКЦА 0,69 ± 0,04 0,52 ± 0,05* 0,75 ± 0,02 0,61 ± 0,02* 0,81 ± 0,01 0,69 ± 0,04* 1 Примечание. * - различия показателей достоверны (р< 0,05) по сравнению со значениями до лечения - здесь и в табл. 2. | Таблица 2| Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов, получавших транскраниальную магнитотерапию | (2-я группа, M ± т) f Показатель I стадия ПОУГ II стадия ПОУГ III стадия ПОУГ | до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения 1 Поле зрения на белый цвет, град. 510 ± 15 515 ± 25 325 ± 15 345 ± 30 225 ± 30 240 ± 25 1 Поле зрения на красный цвет, град. 145 ± 15 175±20* 105 ± 20 115 ± 25 55 ± 5 65±10* І Амплитуда ЗВП, мкВ 8,8 ± 0,6 10,7 ± 0,2* 7,7 ± 0,2 8,8 ± 0,4* 6,7 ± 0,4 7,1 ± 0,3 1 Латентность, мс 77,5 ± 11 76,8 ± 14 88,6 ± 11 85,8 ± 23 87,5 ± 12 88,1 ± 15 1 Ri ЗКЦА 0,68 ± 0,02 0,58 ± 0,09* 0,78 ± 0,02 0,72 ± 0,02 0,71 ± 0,06 0,66 ± 0,04 1 Рис. 2. Проведение транскраниальной магнитотерапии и лазеростимуляции на аппарате ТРАНСКРАНИО. Динамика поля зрения на красный цвет у больных 1-й группы была также значительной. При начальной стадии ПОУГ наблюдалось улучшение на 37,1%, у больных с развитой стадией - на 47,2%, далеко зашедшей - на 37,5% (в среднем на 40,6% от исходного значения), тогда как в группе контроля этот показатель изменился соответственно на 20,7% (I стадия), 9,5% (II стадия) и 27,3% (III стадия ПО-УГ) (в среднем на 19,2% от исходного значения). Анализ динамики центрального поля зрения в результате лечения у больных в начальной стадии ПОУГ 1-й группы, по данным компьютерной периметрии, показал, что уменьшение интенсивности или исчезновение относительных скотом 1-го порядка и скотом в зоне Бьеррума в результате лечения наблюдалось в 58,2% случаев, тогда как во 2-й группе - лишь в 22,5%. У больных с развитой ПОУГ динамика центрального поля зрения была менее выражена. Уменьшение интенсивности или исчезновение относительных скотом 1-го и 2-го порядка, абсолютных скотом в зоне Бьеррума наблюдали в 35,3% случаев, уменьшение скотом в зоне слепого пятна - в 30,4% случаев, во 2-й группе - в 28,2 и 14,5% соответственно. Достоверное повышение амплитуды ЗВП было получено у больных ПОУГ I-III стадий в 1-й группе и было наиболее значительным у пациентов с начальной ПОУГ (на 41,4%). Во 2-й группе динамика этого показателя не превышала 21,6% при начальной стадии ПОУГ и практически отсутствовала у больных с далеко зашедшим процессом. Достоверное уменьшение латентности ЗВП (на 15,4%) получено только у пациентов с I стадией ПОУГ в 1-й группе. Оценка состояния гемодинамики выявила достоверное улучшение кровотока в ЗКЦА у пациентов с глаукомой всех трех стадий в 1-й группе в среднем на 19,3% и у пациентов 2-й группы с I стадией ПОУГ. Полученные данные свидетельствуют о том, что в 1-й группе у больных ПОУГ, получавших сочетанную физиотерапию, наблюдается наиболее выраженное повышение основных функциональных показателей: уменьшение периметрических дефектов, повышение биоэлектрической активности зрительной коры головного мозга и улучшение кровотока (уменьшение периферического сопротивления в ЗКЦА). Субъективно пациенты обеих групп, помимо повышения зрения, отмечали улучшение общего состояния, уменьшение головных болей, шума в ушах и головокружения. Пациенты, получавшие сочетанную транскраниальную лазеромагнитотерапию, отмечали более выраженное улучшение памяти на текущие события, улучшение сна. У ряда больных, помимо улучшения зрительных функций, зафиксирована стабилизация артериального давления, уменьшение головных болей, головокружений, связанных с хронической ишемией мозга. Таким образом, анализ результатов выполненных исследований позволяет заключить, что методика сочетанной транскраниальной лазеромагнитотерапии в лечении пациентов с ПОУГ более эффективна по сравнению с транскраниальной магнитотерапией, что проявляется не только в повышении зрительных функций, но и в улучшении показателей биоэлектрической активности зрительной коры головного мозга. Так как у больных глаукомой часто отмечается дефицит кровообращения в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки, снижение уровня церебрального кровотока, рекомендуется проведение сочетанного транскраниального магнитолазерного воздействия, обладающего выраженным вазоактивным действием.

Об авторах

Е. А Егоров

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Иван Дмитриевич Каменских

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: kamtanvan@mail.ru

Ю. М Райгородский

ООО «Трима»

Саратов

И. О Колбенев

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

И. Д Каменских

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Список литературы

Дополнительные файлы