Магнитолазеротерапия в реабилитации детей с последствиями перинатальной энцефалопатии

Полный текст

Последствия перинатальной энцефалопатии характеризуются задержкой психоречевого и психомоторного развития ребенка и встречаются у 0,2% рожденных детей. Комплекс нейрореаби-литационных мероприятий включает тренировку навыков, которая проводится на фоне назначения лекарственных препаратов и физиотерапии. Маг- Тышкевич Татьяна Гелиевна (Tyshkevich Tatyana Geliyevna). E-mail: tatyana-tyshkevich@yandex.ru; Гурская Олеся Евгеньевна (Gurskaya Olesya Evgeniyevna); Гурчин Александр Феликсович (Gurchin Alexander Felixovich); Селиверстов Роман Юрьевич (Seliverstov Roman Yurievich); Райгородский Юрий Михайлович (Raygorodskiy Yury Mihaylovich); Суслова Галина Анатольевна (Suslova Galina Anatoliyevna); Соломкина Наталья Юрьевна (Solomkina Natalya Yuriyevna) нитотерапия является одним их самых щадящих физических воздействий среди физиотерапевтических методик нейрореабилитации [1]. Обычно воздействуют бегущим магнитным полем на шейную и поясничную области, проводят магнитную стимуляцию пораженных корковых центров и спинномозговых корешков на стороне денервации, воздействуют постоянным магнитным полем в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением на шейные симпатические узлы [2-4]. Однако известные методики корригируют отдельные формы мозговых расстройств (двигательные, вегетативные) и недостаточны для активации когнитивных функций. Целью исследования явилась разработка методики лечения последствий перинатальной энцефалопа 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ тии у детей, обеспечивающей активацию когнитивных функций. Материалы и методы В исследование включено 52 ребенка в возрасте от 2 до 14 лет с последствиями перинатальной энцефалопатии в форме синдромов резидуальноорганического поражения головного мозга. Лечение получили 29 мальчиков и 23 девочки. Задержка психомоторного развития имела место у 30 детей: умеренная у 4, средней степени у 12 и выраженная у 14. Задержка психоречевого или психического развития диагностирована у 22 детей: умеренная у 4, средней степени у 8 и выраженная у 10. Проводили клинико-неврологическое обследование с оценкой двигательной функции паретичных конечностей в баллах, спастичности по схеме Эшуорта, двигательных стереотипов, качества навыков ходьбы, манипуляции с игрушками, самообслуживания и других более высокоорганизованных навыков, а также нейропсихологическое обследование с оценкой речевой функции и психических навыков. При традиционном ЭЭГ-исследовании, изучали количественные показатели, слуховые, зрительные, соматосенсорные когнитивные вызванные потенциалы. Кроме того всем пациентам проведен комплекс исследований, включающий компьютерную магнитнорезонансную (МРТ), позитронно-эмиссионную (ПЭТ) томографию и УЗДГ. В клинической картине наблюдали быструю исто-щаемость при переключении внимания, эмоциональную тупость или выраженную лабильность, пассивное поведение или гиперактивность, снижение или отсутствие навыков самообслуживания, затруднение при обучении этим и новым навыкам (езда на велосипеде, рисование и др.). Речевые нарушения в форме алалии, обеднения речи, дизартрии варьировали в зависимости от возраста и степени поражения головного мозга. Нарушение двигательной активности выражалось в утомляемости и двигательной растормо-женности при умеренной задержке развития, гемипарезе 2,0±0,3 балла с ограничением двигательных навыков при средней степени и тетрапарезе 1,0±0,4 балла с отсутствием двигательных навыков при выраженной задержке. Спастичность в паретичных конечностях составила 2,5±0,5 балла. Имела место вегетативная дистония у всех пациентов, при выраженной задержке - слюнотечение на фоне гипер- или гипогидроза. 14 пациентов с эпилептическим синдромом получали противосудорожную терапию. Данные МРТ и ПЭТ указывали на кистозноатрофические изменения мозга, асимметричную гидроцефалию, обеднение кортикоспинальных и кортикоталамических трактов, гипоплазию мозолистого тела, диффузный или локальный гипометаболизм глюкозы. При УЗДГ-исследовании определяли снижение перфузии, венозную дисгемию, констриктивно-ангиоспастический тип изменения сосудов, снижение вазокомпенсаторного резерва различной степени. ЭЭГ-исследование выявило дезорганизацию ритмов мозга, выраженную гиперактивность ство 0 ловых структур, диффузные нарушения восходящих таламокортикальных влияний при умеренной степени задержки. При средней степени определяли деформацию и дезорганизацию пространственнозонального распределения фоновой ритмики мозга, выраженную межполушарную асимметрию, пейс-мекеры эпилептиформной активности. При выраженной задержке развития на ЭЭГ наблюдали аналогичные изменения, а также диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по эпилептиформному типу, вспышки неспецифической медленноволновой активности тета- и дельта диапазонов. Исследование вызванных слуховых, зрительных и соматосенсорных потенциалов выявило снижение амплитуды потенциалов разных модальностей и/ или увеличение латентного периода. Анализ когнитивных вызванных потенциалов показал снижение скорости когнитивных процессов при предъявлении стимулов различных характеристик. У 38 пациентов основной группы в лечебный комплекс включен курс магнитолазеротерапии по разработанной методике (приоритет по заявке на изобретение РФ 2012146059, опубл. 29.10.12). Использовали физиотерапевтический аппарат для магнито- и светодиодной инфракрасной лазеротерапии «ТРАНСКРА-НИО» и комбинацию парных излучателей бегущего магнитного поля с встроенными излучателями светодиодного лазерного излучения: «оголовье детское» и «призматический детский» или «оголовье» и «призматический» в зависимости от возраста и телосложения пациентов. «Оголовье» располагали битем-порально, а «призматические» излучатели - вдоль позвоночного столба в проекции спинного мозга на уровне C-Lr В соответствии с возрастом ребенка воздействовали одновременно транскраниально и на область спины синхронно бегущим магнитным полем индуктивностью в диапазоне 6-40 мТл, частотой 50 Гц и инфракрасным лазерным излучением (длина волны 0,85-0,9 мкм, частота 50 Гц, мощность 3,5-5 мВт). Курс лечения включал 10 ежедневных процедур продолжительностью 10-12 мин. Повторные курсы проводили через 6-12 мес. Результаты и обсуждение Непосредственно после лечения у большинства пациентов наблюдалось значительное улучшение или улучшение, которое выражалось в повышении толерантности к нагрузкам, снижении истощаемо-сти, затруднявшей обучение, отсутствии судорожных проявлений. Прослеживались тенденция к расширению количества звуков и звукосочетаний, стабилизация артикуляции, укрепление глобального чтения, договаривание слогов и слов. Улучшался суточный ритм сна и бодрствования, дети становились спокойнее и собраннее, нормализовались физиологические отправления. В паретичных конечностях спастичность снизилась до 1,5 ± 0,5 балла, а двигательная активность возросла до 3,0 ± 0,2 балла при гемипарезе и до 2,0 ± 0,2 балла при тетрапарезе (p < 0,05). Отмечено улучшение осанки, артикуляции, фонации, уменьшение ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2013 слюнотечения. У детей с выраженной задержкой развития начали проявляться элементы навыков удержания головы, слежения глазами, удержания предметов рукой, умения сидеть, стоять, ходить. При средней и умеренной задержке у детей стабилизировались навыки общения и самообслуживания, они становились более адекватными. После окончания курса лечения отмечалось купирование хронической головной боли, которая была до лечения у 5 детей, повышение эмоционального тонуса, снижение симптомов гиперактивности. По всей выборке пациентов значительное улучшение констатировано у 22 (57,9%) детей и улучшение - у 13 (34,2%), у 3 (7,9%) детей состояние не изменилось. Позитивная динамика в виде ускорения темпа развития ребенка продолжалась в ближайшие месяцы, судорожных проявлений не было. Темпы развития несколько замедлялись через 6-12 мес. Повторные курсы магнитолазеротерапии по разработанной методике получили 16 детей. Негативных реакций не наблюдали. В катамнезе прослеживалась отчетливая тенденция к улучшению клинико-неврологических и электрофизиологических показателей развития ребенка, значимо улучшалась результативность тренинга психоречевых и двигательных навыков. По данным ПЭТ имело место снижение степени гипометаболизма глюкозы. При УЗДГ-исследовании выявлялось улучшение перфузии за счет купирования ангиоспастических реакций, повышение вазокомпенсаторного резерва. На ЭЭГ непосредственно после лечения наблюдали тенденцию к упорядочению ритмики мозга. Отмечали снижение напряженности и распространенности медленноволновой и эпилептиформной активности, уменьшение диффузных и разрядных форм, проявление очаговых изменений. Констатированы устойчивость основного ритма и улучшение его модальности, упорядочение ритмики мозга. Отмечали нарастание скорости проведения по слуховым, зрительным, соматосенсорным путям ЦНС, что объективно подтверждалось увеличением амплитуд и укорочением латентных периодов слуховых, зрительных, соматосенсорных вызванных потенциалов на 20-50%. В ряде случаев имело место проявление отсутствовавших до лечения корковых компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов, отражающее восстановление таламокортикального проведения. Регистрировали улучшение характеристик когнитивных вызванных потенциалов, в некоторых случаях до нормы. В контрольной группе (14 детей) непосредственно после традиционного курса нейрореабилитации в те же сроки, что и в основной группе, значимого восстановления психоречевых и двигательных навыков не наблюдалось. Двигательная активность и спастич-ность практически оставались на прежнем уровне. Анализ динамики показателей ЭЭГ свидетельствал о недостоверном снижении эпилептиформной активности. Как представляется, бегущее магнитное поле активирует нейрональную возбудимость и аксональ ную проводимость мозга за счет прямого транскраниального воздействия. При этом упорядочивается функционирование не только коры больших полушарий головного мозга, но и срединных подкорковостволовых структур мозга за счет суммации стимулирующего действия от расположенных напротив друг друга магнитных индукторов. Адекватность диффузного воздействия магнитных полей на головной мозг позволяет избежать усиления очагов эпилепти-формной активности. Частота 50 Гц при чрескожном воздействии является оптимальной для активации зон мозга, ответственных за память [5, 6]. Бегущее магнитное поле корригирует венозный кровоток головного мозга [7]. Низкоинтенсивное лазерное излучение активирует метаболизм и кровоток головного и спинного мозга, а также обменные процессы в цереброспинальной жидкости косвенно за счет прямого лазерного воздействия на сосуды бассейна наружных сонных артерий и тканей позвоночного столба. Инфракрасное лазерное излучение в объеме 70% отражается и поглощается мягкими тканями черепа и черепными костями [8], что предупреждает возможные негативные реакции мозга в ответ на прямое лазерное облучение. Нейротропность лазерного излучения относится преимущественно к глиальным структурам, чем обеспечивается активация памяти, как важнейшей когнитивной функции, носителями которой являются нейроглиальные популяции мозга. Диффузное воздействие на ЦНС бегущим магнитным полем и низкоинтенсивным лазерным излучением способствует активации и развитию памяти и речи, мозговое обеспечение которых распределено по корково-подкорковым структурам мозга [5]. Магнитное и лазерное воздействие на проекцию спинного мозга способствует активации нейроаксональных путей двигательного и чувствительного анализаторов, вегетативных структур, в частности симпатической цепочки. Улучшается качество и динамика цереброспинальной жидкости, функционирование систем жизнеобеспечения через сегментарные уровни регуляции, что обеспечивает улучшение метаболизма мозга и организма в целом. Таким образом, использование разработанной приоритетной методики магнитолазеротерапии в нейрореабилитационном комплексе последствий перинатальной энцефалопатии у детей обеспечивает повышение эффективности реабилитации детей с задержкой психоречевого и психомоторного развития различной степени выраженности за счет значимой активации когнитивных функций, подтвержденной расширенным ЭЭГ-исследованием.

Об авторах

Т. Г Тышкевич

Федеральное бюджетное учреждение науки Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук

С.-Петербург

О. Е Гурская

Федеральное бюджетное учреждение науки Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук

С.-Петербург

А. Ф Гурчин

Федеральное бюджетное учреждение науки Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук

С.-Петербург

Р. Ю Селиверстов

Федеральное бюджетное учреждение науки Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук

С.-Петербург

Ю. М Райгородский

ООО «ТРИМА»

Саратов

Г. А Суслова

ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России

С.-Петербург

Н. Ю Соломкина

ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России

С.-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы