Реабилитация больных после септопластики

Полный текст

Обоснование

Во второй половине ХХ века начал отчетливо проявляться глобальный экологический кризис во всем мире, что отрицательно сказалось на распространенности оториноларингологической патологии [1]. Известно, что гомеостаз дыхательной системы начинается и во многом зависит от носового дыхания, нарушение которого сопровождается воспалительным процессом, что в целом ухудшает эффективность общего и местного иммунитета за счет поражения местной лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой носа и околоносовых пазух [2]. При этом во всем мире нарастает техногенная нагрузка на население, что приводит к снижению иммунитета даже у здоровых людей. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 20% всех болезней относят к экологически обусловленным, что отчасти касается и заболеваний ЛОР-органов [3].

Атмосферный воздух является одним из главных факторов природной среды, определяющим состояние здоровья населения. Во многих исследованиях показана тесная связь между концентрациями атмосферных загрязнений и распространенностью болезней органов дыхания [4, 5]. В Московской области также есть некоторые районы, где превышены предельно допустимые концентрации некоторых токсических веществ в воздухе (рис. 1).

Рис. 1. Распределение территорий Московской области по доле некоторых проб атмосферного воздуха, превышающих предельно допустимые концентрации максимально разовых значений в воздухе в 2015 г. [6]

 

На рис. 1 видно, что наихудшие показатели качества атмосферного воздуха, где был превышен среднеобластной показатель по Московской области, наблюдались, например, в Ленинском, Мытищинском и Балашихинском районах по диоксиду азота, в Луховицком ― по оксиду углерода, в Коломенском ― по взвешенным веществам и диоксиду серы. На этом фоне отмечен рост заболеваний органов дыхания у населения Московской области [6].

В общей структуре заболеваемости ЛОР-органов патология полости носа и околоносовых пазух в последние годы прочно заняла первое место как по обращаемости в поликлинику, так и в группе пациентов, проходящих лечение в стационарных условиях, что свидетельствует о тенденции к увеличению уровня заболеваемости [7]. Септопластика является одной из наиболее часто выполняемых ринологических операций, при этом нельзя исключить ее осложнений, которые могут проявляться носовыми кровотечениями, болью, гематомами перегородки, инфицированием и др. [4, 7].

Для предупреждения осложнений и активации репаративных процессов в современной реабилитологии необходима интеграция лечебных мероприятий, к которым можно отнести, помимо хирургических методов, лекарственную терапию (противоспалительные средства, антигистаминные, антихолинэргические и др.), а также физические факторы (лекарственный электрофорез, ультрафонофорез, лазерную терапию, магнитотерапию и др.) [8−12].

Цель ― оценить влияние комплексного лечения на состояние церебральной гемодинамики у больных после септопластики носовой перегородки.

Методы

Описание медицинского вмешательства

Лечение проводилось после операции септопластики. Микротоковая терапия при помощи аппарата «Миомодель-10» (Россия) представляла собой биполярно-импульсный ток в виде трапециевидной огибающей, силой до 1 мА, частотой от 20 до 120 Гц, в проекции 4 полей (крылья носа и зона гайморовых пазух с двух сторон), по 3−4 мин на одно поле, по 4 поля в день, ежедневно, курс 8−10 процедур. Лечение в основной группе начинали на 2–3-й день после операции.

Контроль осуществлялся с помощью комплекса современных методов диагностики, в том числе аппаратно-программного комплекса «Реодин-504» (Россия). Изучался ряд важных показателей реоэнцефалографии ― венозно-артериальное кровоснабжение и венозный отток. Показатель венозно-артериального кровоснабжения представляет отношение венозной компоненты к артериальной, характеризуя состояние периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов (референтный интервал 50−80%; условная норма 70,4±2,6%; показатель ниже 50% говорит о низком тонусе, выше 80% ― о гипертонусе этих сосудов). Показатель венозного оттока характеризуется референтным интервалом 0−30%; условной нормой 15,3±1,2%; значения более 30% характерны для снижения тонуса вен и затруднения венозного оттока.

Статистический анализ

Проводился корреляционно-регрессионный анализ с использованием метода наименьших квадратов, сущность которого заключается в отыскании параметров модели тренда, минимизирующих ее отклонение от значений исходного временного ряда, где R2 ― величина достоверности аппроксимации. Адекватность полученной статистической модели проверялась по F- и t-критерию Стьюдента (в двух группах вычислялись нормальность распределения, равенство дисперсий), при этом p<0,05* ― достоверность изменений между показателями в группах по сравнению с исходными значениями показателей, р<0,05** ― достоверность изменений между значениями показателей в 1-й и 2-й группах в те же сроки наблюдения. Полученные показатели представлены, в частности, в виде их средних значений, а также величины их ошибки (M±m), где n ― количество объектов.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Наблюдались больные с искривлением перегородки носа (МКБ-10 J34.2) в возрасте 35,4±2,6 года. Планировалось проведение реабилитации данных больных в несколько этапов. На 1-м этапе для предоперационной подготовки данные больные получали комплексное лечение, включающее лазерную терапию [13]. В контрольной группе (n=10) пациенты получали стандартную лекарственную терапию, в основной (n=40) ― в области носа и проекции придаточных пазух носа дополнительно микротоковую терапию.

Основные результаты исследования

У большинства больных основной группы клиническое улучшение, в том числе восстановление носового дыхания, сопровождалось восстановлением церебрального кровообращения, что привело к положительным качественным изменениям. При этом отмечался более плавный подъем кривой реоэнцефалограммы, снижение ее вначале повышенной амплитуды; также наблюдались менее выраженные дикротические зубцы и инцизура. Показатель венозно-артериального кровоснабжения снизился после курса лечения на 30,1%, через 1 мес ― на 30,7%, через 3 мес ― на 31,4%, через 6 мес ― на 29,8%, через 9 мес ― на 28,7%, через 12 мес ― на 27,4%. Этот же показатель у пациентов основной группы был меньше такового в группе контроля: после курса лечения ― на 29,4%, через 1 мес ― на 30,1%, через 3 мес ― на 30,2%, через 6 мес ― на 29,4%, через 9 и 12 мес ― на 27,6%. Динамика этих показателей представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Данные регрессионного анализа реоэнцефалограмм по показателю венозно-артериального кровоснабжения у больных контрольной (1-я) и основной (2-я) групп после септопластики.

R² ― величина достоверности аппроксимации, степенная ― линия степенной регрессии.

 

Обсуждение

Совокупность внутренних связей в организме приводит к системным изменениям в условиях патологии, которые происходят как локально, так и в области головного мозга. Функциональное состояние церебральных структур сопряжено с кровоснабжением головного мозга и происходящими в нем метаболическими процессами. Нарушение носового дыхания может привести к гипоксии и отрицательно повлиять на гемодинамику всего организма [14, 15]. Так, у большей части наших больных после оперативного лечения на реоэнцефалограмме имелись основные признаки измененного тонуса мозговых сосудов.

До лечения показатель венозно-артериального кровоснабжения у больных контрольной группы был увеличен на 110,5%, в основной ― на 112,3%, что свидетельствовало о повышении периферического тонуса артериальных и артериолярных сосудов.

На рис. 2 видно, что линия степенного тренда венозно-артериального кровоснабжения (R2=0,7334, p<0,05*) у больных основной группы стремится к оптимальным значениям, в те же сроки эта линия у больных контрольной группы отдаляется от нормы (R2=0,5289, p<0,05* и R2=0,9381, p<0,05*). На этом основании можно предположить, что прогноз на два будущих периода у больных основной группы будет положительным, а в контрольной ― отрицательным.

Из литературы известно, что дыхательные пути являются одним из первых барьеров на пути распространения инфекции. Особое анатомическое положение и развившаяся в филогенезе защитная роль полости носа и его пазух в организме способствуют частому возникновению в них патофизиологических процессов. Особая роль отводится микроциркуляции как конечному звену гемодинамики. При нарушении носового дыхания, которое было характерно для данных больных в течение длительного периода, возникает не только кислородная недостаточность, но могут быть нарушены венозный отток и перераспределение ликвора [14, 15]. Такая морфофункциональная перестройка носового дыхания сопровождалась у данных больных до лечения ухудшением ряда важных показателей реоэнцефалографии, характеризующих периферическое сопротивление артериальных и артериолярных сосудов, а также определяющих венозный возврат. О снижении венозного оттока у данных больных можно было также судить по изменению его показателя, который до начала лечения у больных обеих групп был повышен на 163,3 и 162,0% соответственно (таблица).

 

Динамика показателя венозного оттока у больных после септопластики (%, M±m)
Сроки наблюдения	Контрольная группа (n=10)	Основная группа (n=10)
Норма	15,3±1,2
До лечения	53,3±0,3	53,6±0,2
Курс лечения	37,5±0	27,3±0,4*,**
Через 1 мес	38,2±0,7	26,5±0,5*,**
Через 3 мес	38,8±0,5	26,9±0,7*,**
Через 6 мес	39,5±1,2	27,6±0,9*,**
Через 9 мес	39,9±1,1	28,4±0,8*,**
Примечание. *p<0,05 ― достоверность изменений между показателями в группах по сравнению с исходными значениями показателей; **р<0,05 ― достоверность изменений между значениями показателей обеих групп в те же сроки наблюдения.

 

Из таблицы видно, что показатель венозно-артериального кровоснабжения у больных основной группы после курса комплексного лечения уменьшился по сравнению с исходными значениями на 49,1%, через 1 мес ― на 50,6%, через 3 мес ― на 49,8%, через 6 мес ― на 48,5%, через 9 мес ― на 47,1%, при этом был меньше, чем таковой у больных группы контроля: после курса лечения ― на 22,6%, через 1 мес ― на 24,9%, через 3 мес― на 26,9%, через 6 мес ― на 27,9%, через 9 мес ― на 26,6%, через 12 мес ― на 26,6%.

Заключение

Таким образом, Для больных с искривлением перегородки носа сразу после септопластики был характерен ангиоспазм артериальных, артериолярных и венозных сосудов головного мозга. В послеоперационном периоде после курса комплексного лечения, включающего микротоковую терапию, у больных основной группы наблюдалась нормализация показателей церебральной гемодинамики, что в целом свидетельствовало об улучшении трофики в тканях носа с положительным прогнозом.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

Об авторах

Вадим Изроевич Гилилов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: vadim777@inbox.ru
SPIN-код: 3735-1529
Россия, Москва

Виктор Иванович Егоров

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: vadim777@inbox.ru
SPIN-код: 5827-5767
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы