Отправить статью по E-mail 
Физическая реабилитация пациентов с нарушенной функцией плечевого сустава после коронарного шунтирования
- Авторы: Архипова Н.В.1, Помешкина С.А.1, Иноземцева А.А.1, Барбараш О.Л.1
-
Учреждения:
- Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
- Выпуск: Том 17, № 4 (2018)
- Страницы: 172-177
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://rjpbr.com/1681-3456/article/view/33837
- DOI: https://doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-4-172-177
- ID: 33837
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Использование после операции коронарного шунтирования комплекса специальных упражнений с низконагрузочным длительным режимом растяжения тканей в лечебной физкультуре (ЛФК) является эффективным средством, позволяющим не только снизить и даже полностью устранить болевые ощущения, но и запустить процесс восстановления в суставе.
Цель ― оценить эффективность низконагрузочного длительного режима растяжения тканей с помощью специальных упражнений при лечебной физкультуре у пациентов с адгезивным капсулитом плечевого сустава, развившимся после коронарного шунтирования.
Методы. В исследование вошли 97 пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию. На втором стационарном этапе реабилитации пациенты были рандомизированы на две сопоставимые группы ― основную, которой в дополнение к стандартной программе реабилитации были добавлены на занятиях ЛФК упражнения, направленные на расслабление, на щадящее растяжение мышц плечевого пояса и увеличение амплитуды движений в плечевом суставе, и группу сравнения, которая занималась по традиционной программе. Оценивали состояние больных через 12 и 26 дней после коронарного шунтирования. Всем пациентам проводилось комплексное обследование.
Результаты. При оценке динамики толерантности к физическим нагрузкам, оцененной по тесту шестиминутной ходьбы, у пациентов обеих сравниваемых групп достоверно увеличился данный показатель в сравнении с исходными данными, однако у пациентов со специальными упражнениями при ЛФК прирост был более выраженным. Кроме того, у пациентов со специальными упражнениями при ЛФК толерантность к физическим нагрузкам перед выпиской со II этапа реабилитации стала достоверно выше в сравнении с пациентами с традиционными методами ЛФК. При анализе динамики выраженности ограничения объема движений в плечевом суставе и показателя экскурсии грудной клетки их достоверное увеличение отмечалось только в группе со специальными упражнениями. В группе с традиционными методами ЛФК данные показатели не изменились. Через месяц эти показатели у пациентов с традиционными методами воздействия были достоверно ниже, чем в группе со специальными упражнениями.
Заключение. Результаты исследования показывают высокую эффективность предложенного метода лечения пациентов с адгезивным капсулитом, развившимся после операции коронарного шунтирования.
Полный текст
Обоснование
Коронарное шунтирование относится к наиболее распространенным хирургическим вмешательствам на сердце [1]. Традиционно оно выполняется путем срединной стернотомии. Недостатком данного доступа является тяжелая травма грудной клетки [2, 3], в связи с чем часто развивается адгезивный артрит плечевого сустава, проявляющийся функциональными, а в последующем и органическими нарушениями [4, 5]. Данное состояние характеризуется болью в плечевом суставе и выраженным снижением объема активных и пассивных движений в нем, несмотря на отсутствие изменений в строении суставных поверхностей [6, 7]. Применение должной реабилитации с использованием комплекса специальных упражнений с низконагрузочным длительным режимом растяжения тканей в лечебной физкультуре (ЛФК) является эффективным средством, позволяющим снизить и даже полностью устранить болевые ощущения, запустить процесс восстановления в суставе комплексной терапии [8−12]. Однако проблема восстановительного лечения последствий оперативного вмешательства, а именно адгезивные артриты плечевого сустава, недостаточно изучена, и в практике зачастую этому не уделяется должного внимания [13, 14].
Цель исследования ― оценить эффективность низконагрузочного длительного режима растяжения тканей с помощью специальных упражнений при ЛФК у пациентов с адгезивным капсулитом плечевого сустава, развившимся после коронарного шунтирования.
Методы
Дизайн исследования
Обследовано 97 пациентов, 80 мужчин и 17 женщин с ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ, Кемерово) в 2015−2016 гг. Средний возраст пациентов составил 58,3±6 лет. Всем больным выполнялось плановое коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения (on-pump).
Критерии соответствия
Критерии включения: отсутствие в предоперационном периоде заболеваний плечевых суставов и появление после коронарного шунтирования клинических проявлений адгезивного артрита плечевого сустава (болевого синдрома и ограничения движений в плечевом суставе).
Критерии невключения: больные, имевшие в послеоперационном периоде приступы стенокардии, артериальную гипертензию с уровнем диастолического артериального давления выше 100 мм рт.ст., сложные нарушения ритма и проводимости (пароксизмальную тахикардию, мерцательную аритмию, политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярную блокаду II−III степени), хроническую сердечную недостаточность IV функционального класса; с нагноениями послеоперационных ран или септическими осложнениями, диастазом грудины.
Описание медицинского вмешательства
Все пациенты прошли I стационарный этап кардиореабилитации (10−12 дней), который включал традиционные комплексы лечебной гимнастики по Аронову Д.М. [12, 15], дозированную ходьбу, образовательные мероприятия, направленные на модификацию кардиоваскулярных факторов риска [14].
По окончании стационарного этапа реабилитации пациенты переводились на II стационарный этап восстановительного лечения на базе кардиохирургического отделения НИИ КПССЗ продолжительностью до 18 дней.
Методы регистрации исходов
Оценивали состояние больных через 12 и 26 дней после коронарного шунтирования (перед началом и в конце второго этапа реабилитации). Всем пациентам проводилось комплексное обследование. Оценивалось клиническое состояние пациента, включая оценку сердечной недостаточности, послеоперационных осложнений, клиническое проявление адгезивного артрита плечевого сустава. Проводили эхокардиографию (эхокардиограф Aloka 5500, Япония), тест шестиминутной ходьбы. Для оценки выраженности ограничения подвижности плечевого сустава использовали универсальный медицинский угломер. Отклонение от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения (фронтальной, сагиттальной) описывалось положительным числом градусов в диапазоне от 0 до 180. Измерения производили по методу, предложенному R. Braddom и M. Hettle [16]. Гониометрию осуществляли в плечевых суставах конечностей при движениях вокруг фронтальной (сгибание, разгибание) и сагиттальной (отведение, приведение) оси. Нормой считался объем движений в плечевом суставе: cгибание ― 180º, разгибание ― 60º, отведение ― 180º.
Этическая экспертиза
Все исследования с участием пациентов соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании.
Статистический анализ
Для проведения статистического анализа использовано компьютерное программное обеспечение STATISTICA 6.0. Гипотеза о нормальном распределение проверялась с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведены среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Проверка однородности двух выборок осуществлялась с использованием критериев Манна–Уитни для несвязанных выборок и Вилкоксона ― для связанных. Статистически значимыми признавали значения р<0,05.
Результаты
Объекты (участники) исследования
Перед поступлением все пациенты (n=97) методом простой рандомизации были разделены на две сопоставимые по основным анамнестическим и клинико-функциональным показателям группы (табл. 1): в первой (n=44) участники исследования получали базисную медикаментозную терапию, лечебную гимнастику по стандартной методике, дозированную ходьбу, суховоздушные углекислые ванны, массаж, психотерапию, занятия в Школе здоровья; во второй (n=53) ― дополнительно на занятиях ЛФК применяли специальные упражнения, направленные на расслабление, щадящее растяжение мышц плечевого пояса и увеличение амплитуды движений в плечевом суставе с учетом клинической картины адгезивного артрита плечевого сустава. При наличии выраженного болевого синдрома использовались только статические упражнения [17, 18].
Таблица 1 | ||||
Клинико-анамнестическая характеристика больных, подвергшихся коронарному шунтированию | ||||
Показатели | Группа 1 | Группа 2 | р | |
Возраст, лет | 58 (52; 64) | 64 (60; 68) | ≤0,05 | |
Постинфарктный кардиосклероз, n (%) | 40 (90) | 53 (100) | ≤0,05 | |
ХСН, средний ФК (по NYHA) | 1,7±0,4 | 2,0±0,4 | ≤0,05 | |
Средний ФВ ЛЖ (%) | 51,0±8,0 | 53,3±7,9 | ≤0,05 | |
Среднее время искусственного кровообращения, мин | 87 (47; 138) | 90 (47; 138) | ≤0,05 | |
Среднее количество наложенных коронарных шунтов | 2 (2; 3) | 2 (2; 3) | ≤0,05 | |
Средний объем движений в плечевом суставе, град.: | сгибание | 95,0±15,0 | 90,0±10,5 | ≤0,05 |
разгибание | 38,26±5,15 | 41,9±0,9 | ≤0,05 | |
отведение | 105,0±10,0 | 100,0±15,5 | ≤0,05 | |
Примечание. ХСН ― хроническая сердечная недостаточность, NYHA ― Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация, ФК ― функциональный класс, ФВ ЛЖ ― фракция выброса левого желудочка. | ||||
По мере уменьшения болей в плечевом суставе в комплекс занятий включали механотерапию (комплекс корригирующих упражнений на специально разработанном образце-демонстраторе, устройстве для физической реабилитации пациентов с нарушенной функцией плечевого сустава [19], ортопедические укладки, вытяжения конечности в переднезаднем, латерально-медиальном направлениях.
Основные результаты исследования
При анализе данных эхокардиограмм по окончании второго этапа реабилитации (26-е сутки после коронарного шунтирования) в группе как с традиционными методами лечения, так и с использованием специальных упражнений ЛФК отмечалось достоверное увеличение показателей фракции выброса левого желудочка. В динамике показателей конечно-диастолического и конечно-систолического объема в обеих группах отсутствовали достоверные изменения (табл. 2). На 26-е сутки после коронарного шунтирования данные показатели между группами также не различались (см. табл. 2).
Таблица 2 | |||||
Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, в зависимости от программы реабилитации, М±SD | |||||
Характеристики | Группа 1 | Группа 2 | р | ||
12-е сутки после КШ 1 | 26-е сутки после КШ 2 | 12-е сутки после КШ 3 | 26-е сутки после КШ 4 | ||
Фракция выброса левого желудочка, % | 53,3±7,9 | 55,9±6,8 | 53,9±5,7 | 57,1±6,2 | p1; 2=0,04 |
p3; 4=0,03 | |||||
p2; 4=0,07 | |||||
Конечно-систолический объем, мл | 73,9±30,6 | 68,6±16,0 | 70,8±22,2 | 67,3±19,8 | ≤0,05 |
Конечно-диастолический объем, мл | 156,4±39,0 | 153,6±31,5 | 152,7±32,3 | 149,2±28,7 | ≤0,05 |
При оценке динамики толерантности к физическим нагрузкам, оцененной по тесту шестиминутной ходьбы, оказалось, что у пациентов обеих сравниваемых групп достоверно увеличился данный показатель в сравнении с исходными данными, однако у пациентов со специальными упражнениями при ЛФК прирост был более выраженным. Кроме того, у пациентов со специальными упражнениями при ЛФК толерантность к физическим нагрузкам перед выпиской со второго этапа реабилитации стала достоверно выше в сравнении с пациентами с традиционными методами ЛФК (табл. 3).
Таблица 3 | |||||
Динамика показателя теста шестиминутной ходьбы у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, в зависимости от программы реабилитации, М±SD | |||||
Показатели | Группа 1 | Группа 2 | р | ||
12-е сутки после КШ 1 | 26-е сутки после КШ 2 | 12-е сутки после КШ 3 | 26-е сутки после КШ 4 | ||
Тест шестиминутной ходьбы, м | 290,3±75,6 | 374,1±79,3 | 310,4±82,7 | 440,4±96,4 | р1;2=0,03 |
р3;4=0,001 | |||||
р2;4=0,04 | |||||
При анализе динамики выраженности ограничения объема движений в плечевом суставе оказалось, что данный показатель достоверно улучшился только в группе пациентов с использованием специальных упражнений при ЛФК. В группе с традиционными методами ЛФК данный показатель достоверно не изменился (табл. 4). При этом на 26-е сут после коронарного шунтирования у пациентов с традиционной ЛФК средний объем движений в пораженном суставе был значительно меньше, чем у пациентов со специальными упражнениями.
Такой показатель, как экскурсия грудной клетки, также достоверно увеличился только в группе пациентов со специальными упражнениями на плечевом суставе, в группе с традиционной терапией данный показатель имел только тенденцию к увеличению. Через месяц этот показатель у пациентов с традиционными методами воздействия был достоверно ниже, чем в группе специальных упражнений (см. табл. 4).
Таблица 4 | |||||
Динамика антропометрических показателей (объем движений в плечевых суставах, экскурсия грудной клетки через месяц после КШ), M±SD | |||||
Показатели | Группа 1, со стандартными упражнениями ЛФК (n = 44) | Группа 2, со специальными упражнениями ЛФК (n = 53) | р | ||
12-е сутки после КШ 1 | 26-е сутки после КШ 2 | 12-е сутки после КШ 3 | 26-е сутки после КШ 4 | ||
Средний угол сгибания, º | 95,0±15,0 | 110,4±15,5 | 90,0±10,1 | 157,2±26,2 | p3;4=0,001 p2;4=0,001 |
Средний угол разгибания, º | 38,26±5,2 | 45,0±5,2 | 41,9±7,9 | 50,26±10,0 | p3;4=0,02 p2;4=0,04 |
Средний угол отведения, º | 105±10,0 | 110,1±5,2 | 100,5±15,5 | 155,0±29,0 | p3;4=0,001 p2;4=0,01 |
Средняя экскурсия грудной клетки, см | 2,29±0,8 | 4,47±1,4 | 2,94±1,6 | 5,75±2,5 | р3;4=0,01 р2;4=0,04 |
Примечание: измерение угла сгибания, разгибания в плечевых суставах проводилось в сагиттальной плоскости; измерение угла отведения в плечевых суставах — во фронтальной плоскости. | |||||
Нежелательные явления
В течение второго этапа реабилитации случаев развития осложнения в обеих группах не зарегистрировано.
Обсуждение
Этиология адгезивного капсулита до настоящего времени неясна. Предполагается, что причиной являются нейротрофические нарушения в капсуле и синовиальной оболочке сустава, приводящие к специфичным морфологическим изменениям ― фиброзу и значительному уменьшению объема полости сустава [4]. Артроскопические данные в болевой фазе свидетельствуют о наличии умеренного воспалительного процесса в синовии. Одним из провоцирующих факторов в развитии адгезивного капсулита является проведение коронарного шунтирования [8]. Лечение адгезивного капсулита, как правило, включает применение противовоспалительных препаратов [16]. Но особенностью лечения при капсулите является использование низконагрузочного длительного режима растяжения тканей на фоне стандартной легочной гипертензии.
В настоящем исследовании показано, что использование специальных упражнений ЛФК, направленных на лечение адгезивного капсулита, не внесло более значимых преимуществ в динамику гемодинамических показатели у пациентов после коронарного шунтирования. А такой показатель, как толерантность к физическим нагрузкам, оцененный по тесту шестиминутной ходьбы, стал достоверно выше в этой группе пациентов, в сравнении с группой с традиционными методами физического воздействия.
Показатель экскурсии грудной клетки косвенно отражает функциональную способность легких. Он достоверно увеличился только в группе пациентов со специальными упражнениями на плечевом суставе, в группе с традиционной терапией данный показатель имел только тенденцию к увеличению.
Эти результаты можно объяснить тем, что анатомические позиции верхних конечностей создают благоприятные условия для активного участия вспомогательной дыхательной мускулатуры в механизме дыхания, и наличие болевого синдрома и ограничения объема движений в плечевом суставе при адгезивном капсулите неблагоприятно сказывается на глубине вдоха, приводя к поверхностному дыханию и к более низкой толерантности к физическим нагрузкам. Только в группе со специальными упражнениями ЛФК достоверно увеличился объем движений как при отведении, так и при сгибании и разгибании в пораженном плечевом суставе.
Таким образом, при течении адгезивного капсулита в послеоперационном периоде без должной реабилитации отмечается не только ограничение иммобилизации плечевого сустава, но и снижение уровня адаптации к физическим нагрузкам. Все это в итоге приводит к менее благоприятному трудовому прогнозу, более низкому качеству жизни, а соответственно, к более худшему прогнозу для жизни пациентов после коронарного шунтирования.
Заключение
Результаты исследования показывают высокую эффективность предложенного метода лечения пациентов с адгезивным капсулитом, развившемся после операции коронарного шунтирования, что требует обязательной оценки функции суставов в послеоперационном периоде с последующим использованием низконагрузочного длительного режима растяжения тканей с помощью специальных упражнений ЛФК.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.
Об авторах
Наталья Викторовна Архипова
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Email: swetlana.sap2@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1163-2172
SPIN-код: 2807-8468
Россия, Кемерово
Светлана Александровна Помешкина
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Автор, ответственный за переписку.
Email: swetlana.sap2@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3333-216X
SPIN-код: 2018-0860
Россия, Кемерово
Анастасия Анатольевна Иноземцева
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Email: swetlana.sap2@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6868-4205
SPIN-код: 5870-5848
Россия, Кемерово
Ольга Леонидовна Барбараш
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Email: swetlana.sap2@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4642-3610
SPIN-код: 5373-7620
Россия, Кемерово
Список литературы
- Кузнецов М.С., Козлов Б.Н., Насрашвили Г.Г., Панфилов Д.С., Плотников М.П., Андриянова А.В., Шипулин В.М. Анализ результатов хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения сонных и коронарных артерий. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016; 3: 35-42.
- Залевский А.А., Кривопалов В.А., Самотесов П.А., Горбунов Н.С., Русских А.Н., Архипкин С.В., Шабоха А.Д. Способ оперативного доступа к грудной аорте. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014; 3-1: 40-42.
- Кнетс И.В., Пфафрод Г.О., Саулгозис Ю.Ж. Деформирование и разрушение твердых биологических тканей. Рига, 1980: 320.
- Шостак Н.А., Клименко А.А. Боли в плечевом суставе – подходы к диагностике и лечению. Клиницист. 2013; 1: 60-63.
- Исайкин А.И., Черненко А.А. Причины и лечение боли в плече. Медицинский совет. 2013; 12: 20-26.
- Давидов Н.Р., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Полиневропатия после кардиохирургических операций: причины, диагностика, подходы к лечению и профилактике. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Пирогова. 2015; 4 (10): 117-121.
- Басов Г.В. Терапия миофасциальных изменений в реабилитации пациентов после реваскуляризации миокарда. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2012; 6 (102): 34-38.
- Аронов Д.М. Бубнова М.Г. Проблемы внедрения новой системы кардиореабилитации в России. Российcкий кардиологический журнал. 2013; 4 (102): 14-22.
- Епифанов В.А., Епифанов А.В., Котенко К.В., Корчажкина Н.Б Артрозы и артриты. клиника, диагностика и лечение. Москва, 2016.
- Котенко К.В., Епифанов В.А., Епифанов А.В., Корчажкина Н.Б. Заболевания и повреждения плечевого сустава. Москва, 2017. 500 с.
- Котенко К.В., Епифанов В.А., Епифанов А.В., Корчажкина Н.Б. Боль в суставах. Москва, 2018. 550 стр.
- Щербаков Д.В. Состояние проблемы реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца за рубежом и в Российской Федерации. Современные проблемы науки и образования. 2016; 5: 8.
- Макарова М. Р., Турова Е. А., Куликов А. Г. Лечебная физкультура как базовый компонент технологии Fast-Track Surgery. Доктор.Ру. Медицинская реабилитация. 2015; 15(116)–16(117): 81–6.
- Исайкин А.И., Иванова М.А. Плечелопаточный периартроз. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017; 9(1):4-10.
- Struyf F., Meeus M. Current evidence on physical therapy in patients with adhesive capsulitis: what are we missing? Clin Rheumatol. 2014;33(5):593-600.
- Ковров В.В., Орел А.М. Биомеханика подвижности ребер, грудной клетки и позвоночника при дыхании. Мануальная терапия. 2012; 4(48): 24-32.
- Пересада А.С. Клиническая диагностика и обоснование лечебной тактики при субакромиальном синдроме и адгезивном капсулите плечевого сустава. Клинические новости. 2014; 12: 72-77.
- Патент 167679 Рос. Федерация МПК A61H 1/00. Устройство для физической реабилитации пациентов с нарушенной функцией плечевого сустава после коронарного шунтирования / Помешкина С.А., Архипова Н.В., Зеленков Е.П., Барбараш О.Л.; ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (RU) № 2016103194, заявл. 01.02.16, опубл. 10.01.17, Бюл. № 1. 12 с.
- Деревцова С.Н., Николаев В.Г., Прокопенко С.В., Зайцева О.И. Нейрореабилитация при синдроме центрального гемипареза у мужчин и женщин с разным типом конституции в позднем резидуальном периоде. Современные проблемы науки и образования. 2014; 5: 478-482.
Дополнительные файлы
