Персонализированный метод лечения пациенток с осложнениями после контурной пластики носослёзной борозды

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

С целью коррекции инволютивных изменений кожи лица или эстетических недостатков наибольшую популярность в последнее время получила процедура контурной пластики, которая входит в тройку самых востребованных косметологических процедур [1]. В то же время наблюдается взрывной рост числа осложнений после введения филлеров [2, 3].

В силу ряда анатомических особенностей (тонкая кожа, незначительный подкожно-жировой слой, склонность к отёкам) область носослёзной борозды является зоной повышенного риска. Наиболее часто встречаемые поздние осложнения при контурной пластике носослёзной борозды ― гиперкоррекция и контурация филлера, отёк, изменение цвета кожи в месте поверхностно введённого препарата (голубоватый оттенок или эффект Тиндаля), болезненные ощущения и нарушения чувствительности кожи в месте ранее введённого филлера ― значительно снижают качество жизни пациентов.

Для лечения подобных осложнений чаще всего используется гиалуронидаза инъекционно, которая ускоряет биодеградацию ранее введённого филлера на основе гиалуроновой кислоты, однако анатомические особенности носослёзной борозды диктуют необходимость применения более предсказуемых мягких методов лечения. При поздних осложнениях физиотерапевтический способ введения гиалуронидазы имеет преимущества перед инъекционной формой, а именно: неинвазивность методики; более комфортное введение больших доз фермента при выраженной гиперкоррекции на особо чувствительных зонах (область носослёзной борозды, губ); мягкое постепенное воздействие и возможность введения на большие площади патологического процесса; избегание неровностей («провалов») при более агрессивном воздействии на ткани инъекционной формы гиалуронидазы, а также невозможность равномерно распределить гиалуронидазу на все участки ранее введённого и уже частично биодеградированного филлера на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты из-за наличия соединительнотканных изменений этой области и характерной ячеистой структуры, где в фиброзные ячейки, как в соты, упакованы остаточные фрагменты гиалуронового филлера.

Для лечения подобных осложнений используются различные физиотерапевтические методы. В некоторых случаях предлагается комбинированный метод лечения, включающий низкоинтенсивную лазерную терапию и фармафорез гиалуронидазы [4]. Имеются работы, подтверждающие перспективность использования у пациентов с отёками инъекционной карбокситерапии (введение СО₂) [5–8]. Однако, несмотря на широкое применение различных физиотерапевтических факторов, на данный момент отсутствуют работы, которые бы касалась разработки физиотерапевтического лечения для пациенток с осложнениями после контурной пластики филлерами на основе гиалуроновой кислоты в зависимости от генетических особенностей и клинико-функционального состояния, что позволило бы персонализировать стратегию физиолечения. Кроме того, установлено, что генетические факторы играют важную роль в развитии процессов воспаления, отёка, антиокисления, синтеза и деградации коллагена, гиалуроновой кислоты, увлажнения и т.д. [9, 10]. Кроме того, исследование генетических панелей вносит важный вклад в понимание возникновения, развития и прогноза различных кожных реакций, в том числе на введение филлеров. Генетические панели позволяют выявлять дефектные и дефицитные состояния в физиологии кожи конкретного пациента, оценивать риски развития отягощения косметологического анамнеза, определять потенциал ресурсных и синтетических механизмов функционирования клеток кожи. Генетическая панель «Косметология» на основе анализа методом полимеразной цепной реакции, выявляющая те или иные предрасположенности, также помогает понять причины появления осложнений у пациентов с осложнениями. Разработка персонализированных физиотерапевтических способов лечения данной категории пациентов является одним из приоритетных направлений в косметологии, физиотерапии и реабилитологии.

Таким образом, поиск и обоснование персонализированного способа лечения пациентов с возникшими локальными осложнениями области носослёзной борозды после введения филлеров в виде локального отёка, контурации филлера и нарушения чувствительности в месте введения препарата в зависимости от их генетических особенностей и клинико-функционального состояния дадут возможность выбора оптимального метода физиолечения, сокращения сроков восстановления и улучшения психологического статуса пациентов, а также персонализации в дальнейшем стратегии планирования косметологических процедур с учётом рисков и «слабых» зон пациента.

Цель исследования ― разработать и оценить применение персонализированной физиотерапии у пациенток с осложнениями области носослёзной борозды после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты с учётом их генетической предрасположенности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• пациентки с поздними осложнениями (через 1–1,5 месяца) после введения филлера на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты в область носослезной борозды с диагнозом «L57.4 Старческая атрофия (вялость) кожи»;
• возраст от 25 до 55 лет (средний возраст 35,7± ±10,2 года);
• информированное согласие на участие в письменной форме;
• наличие генетического исследования на панели «Косметология».

Критерии невключения:

• возраст моложе 25 лет и старше 55 лет;
• пациентки с дисморфофобиями, тяжёлыми соматическими заболеваниями, острыми инфекционными
• заболеваниями, онкологическими заболеваниями;
• обострениями хронических заболеваний;
• пациентки со значимыми отклонениями в показателях анализов крови и мочи;
• отсутствие генетического исследование на панели «Косметология».

Условия проведения

Пациенты проходили лечение и наблюдение в Клинике эстетической медицины в период с 2019 по 2022 год.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам проведено генетическое тестирование, которое выявило различные уровни риска (от -1 до +1) исследуемых групп генов, а именно: значительно высокие риски (от -0,75 до -1,0) нарушения проницаемости сосудистой стенки (гены ELN, COL1A1, SLC23A1), нарушения синтеза и деградации гиалуроновой кислоты (Has1), склонность к воспалительным процессам (гены TNF-α, IL-6, IL-4, IL-13, IL-6R, FLG).

На основании жалоб пациенток и данных генетического исследования было сформировано 3 группы лечения.

В группе 1 (сравнения, n=15) пациентки получили только диадинамофорез Лонгидазы (3000 МЕ) курсом, ежедневно, 10 процедур. У пациентов этой группы существовали высокий риск нарушения синтеза и деградации гиалуроновой кислоты (Has1) и склонность к воспалительным процессам (TNF-α, IL-6, IL-4, IL-13, IL-6R). Выбор метода лечения данной группы был обоснован тем, что для ускорения биодеградации филлера на основе гиалуроновой кислоты применяется специфический фермент гиалуронидаза (Лонгидаза), однако после возникшего осложнения пациентки с осторожностью относились с инъекционной коррекции гиалуронидазой. Запрос большинства пациенток заключался в более «мягком», предсказуемом, постепенном выведении филлера. Кроме того, диадинамические токи обладают более глубоким проникновением и способностью воздействовать на формирующиеся фиброзные изменения ткани вокруг поверхностно введённого гиалуронового филлера.

В группе 2 (сравнения, n=15) пациенты получали только процедуру карбокситерапии в области носослёзной борозды, ежедневно, 10 процедур. У пациентов этой группы существовал высокий риск развития отёков и нарушений проницаемости сосудистой стенки (гены ELN, COL1A1, SLC23A1). Выбор данной методики связан с анатомическими особенностями области носослёзной борозды к задержке жидкости и склонности к отёкам, что превалирует у пациенток после подобных осложнений.

В группе 3 (основная, n=16) курс диадинамофореза Лонгидазы сочетался в один день с карбокситерапией области носослёзной борозды, ежедневно, 10 процедур. Пациенты этой группы отличались высоким риском нарушения синтеза и деградации гиалуроновой кислоты (Has1) и склонностью к воспалительным процессам (TNF-α, IL-6, IL-4, IL-13, IL-6R) и нарушениям проницаемости сосудистой стенки (гены ELN, COL1A1, SLC23A1).

Для объективной оценки состояния больных и их динамики в процессе реабилитации после осложнений контурной пластики были проведены следующие исследования:

• оценка степени болевого синдрома по визуально аналоговой шкале (ВАШ, Visual Analogue Scale, VAS);
• ультразвуковая сонография для определения эхоструктурных особенностей эпидермиса и дермы (Dub Сutis 22-75, TPM, Германия, датчик 22 и 30 МГц, регистрационное удостоверение № РЗН 2016/5165 от 26.04.2017, бессрочно) с оценкой толщины эпидермиса, дермы, коэффициента плотности дермы, площади введённого филлера в месте возникшего осложнения.

Методы регистрации исходов

Оценка психоэмоционального состояния пациенток проводилась с помощью индекса САН (самочувствие, активность, настроение) по пятибалльной шкале.

Для оценки выраженности симптомов тревожности использовали опросник Ч.Д. Спилбергера (C.D. Spielberger), адаптированный на русский язык Ю.Л. Ханиным, позволяющий дифференцировано измерять личностную и ситуативную тревожность.

Пациентки обследовались до начала лечения, через 1, 3 и 6 месяцев от начала лечения.

Методы лечения включали инъекционную карбокситерапию, физико-фармакологическое воздействие и их сочетание.

Для инъекционной карбокситерапии использовали аппарат CarboxyPen (РУ № ФСЗ 2011/10985 от 22.11.2016, БФП Электроник С.р.д., Франция) и инъекционные иглы 30 G. Воздействие проводилось в область носослёзной борозды, мезотерапевтически, подкожно, на расстоянии около 1 см друг от друга, 1 мл СО₂ на 1 вкол, суммарно 3 мл; на курс 10 процедур, ежедневно.

Физико-фармакологический метод воздействия (лекарственный диадинамофорез Лонгидазы) проводился на аппарате «Мустанг-Физио-МЭЛТ-2К» (РУ № ФСР 2008/03578 от 31.10.2010, Россия). Сухое вещество Лонгидаза 3000 МЕ разводили в 2 мл дистиллированной воды, полученным раствором смачивали прокладку и вводили с анода, электрод с фармпрепаратом располагался в проекции ранее введённого филлера, второй электрод ― поперечно на область сосцевидного отростка. Применяли двухтактный непрерывный ток по 2 мин, короткий период ― 8 мин; на курс 10 процедур, ежедневно.

Этическая экспертиза

От всех участников исследования получено информированное согласие, закреплённое Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Все участники исследования были проинформированы о продолжительности, характере и ожидаемых результатах исследования.

Статистический анализ

Все статистические расчёты выполняли с помощью программы Statistica for Windows 10 (Statsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Объекты (участники) исследования

Под нашим наблюдением находились 46 пациенток (средний возраст 35,7±10,2 года), которые были направлены из сторонних медицинских организаций с диагнозом «L57.4 Старческая атрофия (вялость) кожи» с поздними (через 1–1,5 месяца) осложнениями области носослёзной борозды после введения филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты.

Из анамнеза выявлено, что пациентки обращались к косметологам для заполнения носослёзной борозды филлерами с целью устранения «усталого вида», большинство из них имели грыжевые образования нижних век, склонность к отёкам, при этом сами пациенты определяли количество вводимого препарата, а также вид гиалуронового филлера, руководствуясь, порой, красивым названием или финансовыми возможностями.

При опросе пациенты жаловались на незначительную болезненность при дотрагивании в области носослёзной борозды; ощущение повышенной, сниженной или изменённой чувствительности; периодически возникающие отёки различной степени выраженности в месте ранее проведённой процедуры, а также изменение цвета кожи над введённым ранее филлером (бледная, иногда с синюшным оттенком). Некоторые пациенты отмечали изменение рельефа кожи (контурацию фрагмента введённого ранее филлера).

Основные результаты исследования

Показатель ВАШ во всех трёх группах до лечения статистически достоверно не отличался и соответствовал умеренной боли ― 6,9; 6,8 и 6,8 баллов в группах 1, 2 и 3 соответственно. Динамика интенсивности выраженности боли особенно показательна через месяц после начатого лечения, где индекс ВАШ в основной группе (группа 3) был статистически значимо ниже, чем в группах сравнения 1 (в 1,5 раза) и 2 (в 1,6 раза); рис. 1.

Рис. 1. Динамика показателя ВАШ (в баллах) в группах пациенток с поздними осложнениями области носослёзной борозды после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты.

Fig. 1. Dynamics of the VAS indicator (in points) in groups of patients with late complications after the introduction of a filler based on hyaluronic acid in the nasolacrimal sulcus area.

При ультразвуковом исследовании кожи получены следующие данные: до лечения у наблюдаемых всех исследуемых групп выявлены увеличение показателей толщины дермы и снижение плотности дермы, что объясняется внутридермальным отёком. Толщина дермы по сравнению с исходным уровнем через месяц от начала лечения в основной группе (группа 3) уменьшилась на 31,2%, в то время как в группах сравнения лишь на 12,2% (группа 1) и 22,3% (группа 2). Через 3 месяца в основной группе толщина дермы уменьшилась на 35,7% против 23 и 26,8% в группах сравнения 1 и 2; через 6 месяцев ― на 42,7; 33,8 и 35,3% соответственно.

Коэффициент ультразвуковой плотности по сравнению с исходным уровнем через месяц от начала лечения в основной группе (группа 3) увеличился в 1,24 раза, в то время как в группах сравнения лишь в 1,06 раза (группа 1) и 1,09 раза (группа 2). Через 3 месяца наблюдения показатели продемонстрировали увеличение коэффициента ультразвуковой плотности в 1,27; 1,23 и 1,16 раза; через 6 месяцев ― в 1,61; 2 и 1,41 раза соответственно.

Площадь поверхностно введённого в кожу филлера по сравнению с исходным уровнем через месяц от начала лечения в основной группе (группа 3) уменьшился в 2,19 раза, в то время как в группах сравнения лишь в 1,74 (группа 1) и 1,36 (группа 2) раза. Через 3 месяца объём введённого филлера в основной группе (группа 3) уменьшился в 4,12 раза, в группах сравнения ― в 2,88 и 1,74 раза соответственно. Через 6 месяцев в основной группе (группа 3) введённый филлер практически не определялся (0,03 см³), т.е. уменьшился в 23 раза, в то время как в первой группе сравнения объём введённого филлера уменьшился лишь в 5 раз, во второй группе сравнения ― в 6,8.

Показатели толщины эпидермиса во всех группах на протяжении всего периода лечения оставались без изменения.

Динамика показателей демонстрирует более выраженное уменьшение отёка дермы в основной группе по сравнению с группами сравнения 1 и 2 как в ближайшие, так и отдалённые сроки наблюдения. Следует отметить, что выраженный противоотёчный эффект у пациентов основной группы проявился уже в первый месяц лечения, что коррелировало с увеличением плотности дермы, а показатель объёма введённого филлера в основной группе был значительно меньше по сравнению с группами сравнения как в первый месяц лечения, так и отдалённые сроки наблюдения (3-й и 6-й месяцы).

Динамика показателя САН в исследуемые сроки отражена на рис. 2: при оценке психоэмоционального состояния индекс САН до лечения в первой группе сравнения был 4,11 балла, во второй группе сравнения ― 4,08, в третьей основной группе ― 4,09. Во всех трёх группах данные показатели свидетельствовали о неблагоприятном состоянии пациентов. Однако уже через месяц после начатого лечения во всех трёх группах наблюдалась положительная тенденция, более выраженная в основной группе (группа 3), через 3 месяца лечения положительная тенденция во всех группах продолжилась, но только в основной группе (группа 3) показатель САН достиг показателей нормального психоэмоционального состояния (5,51 балла) в отличие от групп сравнения, где показатели САН равнялись 4,78 (группа 1) и 4,67 (группа 2) баллам и приближались к нормальным, но не достигли данных значений. Через 6 месяцев показатели САН в 1-й и 3-й группах соответствовали норме и были равны 5,11 и 5,9 баллам соответственно, во второй группе сравнения ― 5,2 балла.

Рис. 2. Динамика показателя САН в исследуемых группах.

Fig. 2. Dynamics of the SAN indicator in the studied groups.

Результаты исследования ситуативной и личностной тревожности, полученные в результате динамического тестирования по методике Спилбергера–Ханина, отражены в табл. 1. Во всех группах исходно уровень тревожности, как ситуативной, так и личностной, соответствовал среднему (умеренному) значению. Исследуемые показатели уже через месяц от начала лечения достоверно снизились во всех группах, однако только в основной группе (группа 3) оба показателя снизились до уровня «низкой степени тревожности». Уже через 3 месяца от начала лечения во всех исследуемых группах оба показателя тревожности были на уровне низкой степени тревожности. Интересен тот факт, что положительная динамика личностной тревожности на фоне возникшего осложнения была более выраженной.

Таблица 1. Динамика показателей шкалы Спилбергера в группах пациенток с поздними осложнениями области носослёзной борозды после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты

Table 1. Dynamics of Spielberger scale indicators in groups of patients with late complications after the introduction of a filler based on hyaluronic acid in the nasolacrimal sulcus

Примечание. *р < 0,05. Результаты сравнения: p1 ― групп 1 и 2; p2 ― групп 1 и 3; p3 ― групп 2 и 3.

Note: *р < 0.05. Comparison results: p1 ― groups 1 and 2; p2 ― groups 1 and 3; p3 ― groups 2 and 3.

Результаты проведённого исследования дают основание рекомендовать разработанную расширенную методику диадинамофореза Лонгидазы в один день с инъекционной карбокситерапией области носослёзной борозды в ежедневном режиме, на курс 10 процедур, при лечении поздних осложнений области носослёзной борозды после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Методика основана не только на клинической картине, но и результатах предварительного генетического исследования (наличие высоких рисков в возможных патологических реакциях к гиалуроновой кислоте и предрасположенности к отёкам, воспалению и сосудистым реакциям).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование показало, что персонализированное применение сочетанной методики, включающей диадинамофорез Лонгидазы в один день с инъекционной карбокситерапией области носослёзной борозды, ежедневно, 10 процедур, при лечении поздних осложнений области носослёзной борозды после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты является высокоэффективным методом лечения, что подтверждается купированием клинических симптомов, значительным снижением уровня тревоги и повышением качества жизни пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО / ADDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке к публикации.

Funding source. The author’s declare no external funding for the study.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest. The author’s declare no obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Вклад авторов. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (концепция и дизайн статьи; сбор и анализ литературных источников; проведение исследования; подготовка и написание текста статьи; одобрение финальной версии перед публикацией).

Authors' contributions. The author’s confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (the author’s made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Об авторах

Ирина Павловна Аксененко

Автор, ответственный за переписку.
Email: i.aksenenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3602-594X
SPIN-код: 8172-4573

канд. мед. наук

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Динамика показателя ВАШ (в баллах) в группах пациенток с поздними осложнениями области носослёзной борозды после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты.

Скачать (137KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Динамика показателя САН в исследуемых группах.

Скачать (170KB)

Метаданные