Reduction of glycemic risks in patients with diabetes mellitus and chronic periodontitis after physiotherapy

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Во всём мире отмечается устойчивая тенденция подъёма уровня заболеваемости сахарным диабетом (СД). Доказано, что у больных СД со стоматологическими воспалительными заболеваниями тканей пародонта и периодонтитом развивающийся оксидантный стресс усугубляется общими дисметаболическими расстройствами, что усиливает иммунные цитокиновые механизмы регуляции противовоспалительными процессами в дентально-парадентальных тканях, осложняя тактику стоматологического лечения пациентов с СД, когда недопустим рост гликемических рисков.

Цель исследования — оптимизация лечения пациентов с СД 2-го типа с пародонто-периодонтитом путём использования методов нелекарственной терапии в виде трансканального электрофореза и интраканального воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) [1].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Рандомизированное открытое клиническое исследование с участием 180 пациентов (94 женщины и 86 мужчин) с верифицированным диагнозом СД 2-го типа.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты трудоспособного возраста (30–60 лет), подписавшие информированное согласие.

Критерии невключения: пациенты младше 30 лет и старше 60 лет, не подписавшие информированного согласия.

Критерии исключения: несоблюдение протокола лечения.

Условия проведения

Пациенты с СД 2-го типа прошли полное клинико-лабораторное обследование на базе кафедры физиотерапии и факультета непрерывного медицинского образования РУДН (санаторий «Виктория», Московская обл.); обследование полости рта пациентов проведено в стоматологической клинике «Дентея» (Москва).

Описание медицинского вмешательства

В исследование включены 180 пациентов с пародонто-периодонтальной патологией, протекающей на фоне СД 2-го типа.

Клинико-лабораторное обследование пациентов включало регистрацию антропометрических данных (рост, масса тела, индекс массы тела), консультации врача-эндокринолога и узких специалистов, в частности стоматолога. Оценку стоматологического статуса с включением рентгенологического контроля (ортопантомограмма) проводил врач-исследователь, что позволило установить рабочую длину канала поражённых зубов с использованием маркеров длины [2]; также применялся электрометрический метод на апекслокаторе Dentaport ZX RCM-EX (Япония) с исследованием функциональной стойкости капилляров, стоматологического индекса гигиены (ИГ), цитокиновых показателей плазмы крови.

До введения лекарственного вещества трансканально (эндодонтальный электрофорез), перед окончательным пломбированием, корневые каналы обрабатывали интраканально лазерным излучением (810 нм) и 3% раствором гипохлорита натрия [1].

В исследовании использованы следующие параметры интраканального НИЛИ: длина волны (l) 810 нм, режим лазерного излучения непрерывный, частота импульсов 80–1200 Гц, длительность воздействия на одно поле 30–120 сек при плотности потока мощности 15–20 мВт/см².

Все пациенты были распределены на 6 групп (табл. 1):

• в группе сравнения I (Сравнение-I; n=30) применяли интраканально НИЛИ (l=810 нм; мощность 5 Вт, длительность импульса 100 сек) от аппарата Doctor Smile-D5 (США);
• пациенты группы сравнения II (Сравнение-II, n=30) получили трансканальный метод лекарственного электрофореза препарата, включающего гидроокись меди-кальция, где катод является активным;
• в группе сравнения III (Сравнение-III, n=30) пациенты получили трансканальный метод лекарственного электрофореза препарата, включающего гидроокись меди-кальция, где анод является активным;
• пациенты первой основной группы (Основная-I, n=30) получили интраканально НИЛИ (λ=810 нм; мощность 5 Вт, длительность импульса 100 сек) от аппарата Doctor Smile-D5 (США) и трансканальный метод лекарственного электрофореза препарата, включающего гидроокись меди-кальция, где катод является активным;
• вторая основная группа пациентов (Основная-II, n=30) получила комплексное лечение: интраканально НИЛИ (λ=810 нм) и трансканальный метод лекарственного электрофореза препарата, включающего гидроокись меди-кальция, где анод является активным;
• пациенты контрольной группы (n=30) получали лекарственные препараты на фоне стоматологического лечения без использования методов физиотерапии.

 

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с пародонто-периодонтитом до и после физиотерапевтического лечения (n=180)

Table 1. Age-sex characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus with periodontal disease-periodontitis before and after physiotherapy treatment (n=180)

Параметры	Группы пациентов
	Сравнение-I (n=30)	Сравнение-II (n=30)	Сравнение-III (n=30)	Основная-I (n=30)	Основная-II (n=30)	Контроль (n=30)
Возраст, лет	37,2±1,3	38,1±1,1	38,0±1,4	37,5±1,5	37,6±1,5	38,4±1,4
Мужчины	14 (7,7%)	16 (8,8%)	16 (8,8%)	15 (8,3)	15 (8,3)	12 (7,9)
Женщины	16 (8,8%)	14 (7,7%)	14 (7,7%)	15 (8,3)	15 (8,3)	14 (7,7%)*

Примечание. * Достоверность между группами представлена по критерию Вилкоксона по отношению к контролю (р <0,05). Возраст пациентов представлен в виде М±m и %.

Note: * The confidence between the groups is represented by the Wilcoxon test in relation to the control p <0.05.The age of patients is represented as М±m and %.

 

Методы регистрации исходов

В качестве диагностического критерия СД выбраны индексные показатели гигиены и цитокиновый профиль до/после применения методов физиотерапии в комплексном стоматологическом лечении больных СД [3–5].

Анализ индуцирования циркулирующих иммунных комплексов в общей популяции Т-лимфоцитов, а также в Т-хелперах и Т-супрессорах был основан на конечном результате, позволяющем рассчитать процент Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров в субпопуляции.

О функциональной активности нейтрофилов судили по реакции восстановления нитросинего тетразоля (НСТ) со стимулирующими и нестимулирующими клетками. Функциональный резерв фагоцитов оценивали по разнице показателя индуцированного и спонтанного НСТ-теста. Хемотаксическую активность фагоцитов и активность сыворотки оценивали по тест-системам НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород, Россия).

Лабораторные исследования позволили получить сравнительные показатели основных моноклональных антител серий СD3, СD4, СD8 и изучить иммунорегуляторный индекс до/после физиотерапевтического лечения.

Этическая экспертиза

Работа выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками от 2013 года. Все участники исследования были проинформированы о продолжительности и характере исследования. От всех обследованных лиц получено информированное согласие на проведение исследования и использование анонимизированных данных о состоянии их здоровья в научных целях.

Статистический анализ

Анализ статистических данных проводили в программах Microsoft Office, Excel (2017) и статистической обработки SPSS (версия PASW Statistics, 2018). Данные пациентов проанализированы в М±m и %; межгрупповая достоверность ― с помощью критерия Вилкоксона по отношению к контролю; достоверность до и после лечения ― с помощью критерия Стьюдента. Данные считали достоверными при р=95% (р <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены 180 пациентов (86 мужчин и 94 женщины) с СД 2-го типа при длительности основного заболевания до 5,0±1,4 года с выявленной пародонто-периодонтальной патологией.

Основные результаты исследования

Исследование позволило получить статистически высокую вероятность репрезентативных данных на уровне 0,95% (р <0,05) путём выделения контрольной группы (без физиотерапии) и пяти групп сравнения, где применяли моновоздействие интраканальной НИЛИ или трансканального электрофореза меди-кальция (Катод, Анод), а также комплексного воздействия трансканального электрофореза меди-кальция (Катод, Анод) или интраканального НИЛИ.

Установлено, что средний возраст пациентов с пародонто-периодонтитом на фоне СД составил 39,5±3,1 года (р <0,05). В зубном налёте больных СД при бактериальном исследовании в 88,5% случаев обнаружен зеленящий стрептококк, в 18,5% ― золотистый стафилококк, в 28,9% — грибы рода Candida. Микрофлора патологических зубодесневых карманов у больных СД содержала большое количество микрофлоры, не фагоцитированной клетками, в сравнении со здоровыми добровольцами. Следует отметить, что явления пародонто-периодонтита у 56,5% пациентов с СД (экссудативный, геморрагический, пролиферативный) представлены выраженным цианозом десневого края; рыхлостью десневых сосочков, сочетающихся с выбухающими из десневых сосочков грануляциями, гнойным и геморрагическим отделяемым. Следует отметить, что у 30,6% пациентов с СД 2-го типа изменения в пародонте характеризовались валикообразным охватом шейки зубов десной и колбообразным вздутием десневых сосочков, что наиболее выражено у лиц с тяжёлым течением СД. В связи с этим крайне важно перед проведением стоматологического лечения тщательно обследовать таких пациентов и оценивать у них гигиенические индексы, одним из которых является индекс гигиены (ИГ) (табл. 2).

 

Таблица 2. Эффективность физиотерапии в отношении индекса гигиены у пациентов с пародонто-периодонтитом на фоне сахарного диабета 2-го типа, в баллах

Table 2. The effectiveness of physiotherapy in relation to the hygiene index in patients with type 2 diabetes mellitus with periodontal periodontitis, in points

Группы	До лечения	После лечения			Норма
		1-й день	30-й день	90-й день
Сравнение-I Лазер (n=30)	2,04±0,2	1,66±0,3*##•	1,53±0,28**	1,49±0,22*	0,30–0,35
Сравнение-II Электрофорез-Катод (n=30)	2,06±0,07	2,0±0,07##	1,05±0,07*	1,82±0,07*
Сравнение-III Электрофорез-Анод (n=30)	2,06±0,07	2,0±0,07##	1,75±0,07*	1,72±0,07*
Основная-I 810 нм + Электрофорез-Катод (n=30)	2,05±0,3	1,09±0,3**#••	0,41±0,22***	0,43±0,2***
Основная-II 810 нм + Электрофорез-Анод (n=30)	2,05±0,3	1,95±0,4##	1,77±0,21*	1,07±0,16**
Контроль (n=30)	2,06±0,07	2,05±0,07##	2,05±0,07	1,82±0,07

Примечание. По индексу гигиены значимые изменения произошли до и после лечения с оценкой достоверности по Стьюденту: *р <0,05; **р <0,01; ***р <0,001. Достоверность между показателями нормы и значениями после лазерного излучения в каждой группе: ^#р <0,05; ^##р <0,01; ^###р <0,001. Межгрупповая достоверность после лечения по отношению к контролю по Вилкоксону: ^•р <0,05; ^••р <0,01.

Note: According to the hygiene index, significant changes occurred before and after treatment with an assessment of reliability according to the Student: *р <0.05; **р <0.01; ***р <0.001. The reliability between the norm indicators and the values after laser radiation in each group: ^#р <0.05; ^##р <0.01; ^###р <0.001. Intergroup confidence after treatment in relation to Vilcoxone control: ^•р <0.05; ^••р <0.01.

 

Учитывая то, что гликемические риски напрямую зависят от воспалительных процессов, важно было изучить клиническую эффективность лазерных моновоздействий, трансканального лекарственного электрофореза меди-цинка и их комплексирования в отношении цитокинового обмена у пациентов с СД 2-го типа с пародонто-периодонтитом непосредственно после курсового лечения и в отдалённом периоде наблюдения ― через 3 мес (табл. 3).

 

Таблица 3. Изменение средних величин цитокиновых маркеров (CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов) после моновоздействий и комплекса физиотерапии у пациентов с пародонто-периодонтитом на фоне сахарного диабета 2-го типа в отдалённом периоде (через 3 мес)

Table 3. Changes in the average values of cytokine markers (CD3+, CD4+, CD8+ lymphocytes) after monotherapy and a complex of physiotherapy in patients with periodontal periodontitis on the background of type 2 diabetes mellitus in the long-term period (after 3 months)

Факторы		CD3+	р	CD4+	р	CD8+	р
Сравнение-I НИЛИ	до лечения	63,31±0,69	<0,05	40,15±0,49	>0,01	31,8±0,32	>0,05
	через 3 мес	64,40±0,51*#		44,52±0,66*#		31,62±0,3##
Сравнение-II Трансканальный электрофорез (Катод)	до лечения	62,50±0,46	>0,05	40,19±0,31	>0,05	32,50±0,4	>0,05
	через 3 мес	62,8±0,61#		40,49±0,33		32,28±0,4#
Сравнение-III Электрофорез (Анод)	до лечения	62,40±0,53	>0,05	40,97±0,34	>0,05	31,9±0,37	>0,05
	через 3 мес	62,9±0,6#		41,0±0,34		31,0±0,45#
Основная-I НИЛИ + Электрофорез (Катод)	до лечения	62,37±0,47	<0,05	40,9±0,29	<0,01	31,70±0,3	<0,05
	через 3 мес	64,33±0,48###**		45,3±0,28###***		37,82±0,4**##
Основная-II НИЛИ + Электрофорез (Анод)	до лечения	62,37±0,47	>0,05	40,5±0,29	>0,05	31,70±0,4	>0,05
	через 3 мес	61,37±0,47##		41,0±0,24		31,98±0,4#
Контроль	до лечения	60,99±0,48	>0,05	40,99±0,66	>0,05	35,06±0,5	>0,05
	через 3 мес	61,0±0,48		41,0±0,75		36,09±0,7

Примечание. Статистическая значимость отличий до и через 3 мес после лечения по критерию Стьюдента: *р <0,05; **р <0,01; ***р <0,001. Статистическая значимость межгрупповых отличий до и через 3 мес после лечения по отношению к контролю по Стьюденту: ^#р <0,05; ^##р <0,01; ^###р <0,001.

Note: p-statistical significance of the differences before and 3 months after Student's treatment: *р <0,05; **р <0,01; ***р <0,001. Statistical significance of intergroup differences before and after 3 months after treatment in relation to Student's control: ^#р <0,05; ^##р <0,01; ^###р <0,001.

 

Через 3 мес регистрировали наиболее высокий цитокиновый результат, прежде всего после применения интраканального лазерного излучения и трансканального электрофореза меди-кальция с активным катодом: подъём доли Т-лимфоцитов (СD4) в общей популяции с 40,9±0,29 до 45,3%±0,28 (р <0,01), что способствовало подъёму иммунорегуляторного индекса с 1,05±0,03 до 1,43±0,86 (р <0,05) единиц с более высокой регуляцией значений циркулирующих иммунных комплексов ― с 1,48±0,06 до 1,39±0,65 (р <0,05). При этом не отмечали повышения исходного низкого объёма недифференцированных Т-лимфоцитов (СD3) после моновоздействий НИЛИ или трансканального электрофореза меди-кальция с анода или катода.

Через 3 мес после комплексного применения интраканального лазерного излучения и трансканального электрофореза меди-кальция с активного катода отмечали улучшение объёма недифференцированных Т-лимфоцитов (СD3): с 63,3±0,47 до 64,3%±0,48 (р >0,05), как и уровня Т-лимфоцитов (СD8): с 31,03±0,33 до 37,82%±0,35 (р <0,05), что может быть оценено как повышение адаптационного резерва и снижение воспалительных рисков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Можно резюмировать, что применение комплексной физиотерапии у пациентов с СД снижает риски воспалительных осложнений в пародонтально-периодонтальных тканях, что подтверждается клинической эффективностью в отношении клеточного иммунитета и индекса гигиены.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. The authors declare no external funding for the study.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest. The authors declare no obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Т. Чхеидзе — сбор материала; Н.Г. Куликова — статистическая обработка данных, редактирование статьи, З.Г. Жилоков — статистическая обработка данных, А.С. Ткаченко — написание статьи.

Authors' contributions. The authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (the authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). T. Chkheidze — collection of material; N.G. Kulikova — statistical processing, editorial; Z.G. Zhilokov — statistics; A.S. Tkachenko — writing.

About the authors

Tinatin Chkheidze

Peoples' Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: tinatin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1797-1324
SPIN-code: 4135-4069
Russian Federation, Moscow

Zaur G. Zhilokov

Peoples' Friendship University of Russia

Email: z-zhilokov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6995-4126

MD

Russian Federation, Moscow

Albina S. Tkachenko

Peoples' Friendship University of Russia

Email: rocstar-fo@to.ru
ORCID iD: 0000-0001-8506-8562

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor, Cand. Sci. (Engin.)

Russian Federation, Moscow

Natalya G. Kulikova

Peoples' Friendship University of Russia; National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology

Email: kulikovang777@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6895-0681
SPIN-code: 1827-7880

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files