Некоторые особенности влияния различных методов медицинской реабилитации на интенсивность болевого синдрома у пациентов после перенесённого ишемического инсульта в поздний восстановительный период

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Во всём мире активно ведутся научные исследования, направленные на профилактику, лечение и реабилитацию пациентов с цереброваскулярной патологией, но острые нарушения мозгового кровообращения до сих пор остаются острой медико-социальной проблемой. Необходимо отметить, что осложнения мозгового инсульта являются одной из основных причин инвалидизации населения и длительной временной утраты трудоспособности, при этом последствия, помимо неврологических симптомов, проявляются множеством коморбидных расстройств.

К постинсультным осложнениям, кроме прочих, относят болевой синдром в верхней конечности. Большинство авторов связывают развитие боли также с нарушением двигательного контроля, чувствительными нарушениями, неглектом и спастичностью [1–4]. Болевой синдром может возникать как через 2 недели после развития инсульта, так и в период от 3 месяцев до одного года после инсульта. Разновидностью болевого синдрома у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения является синдром Дежерина–Русси (таламический синдром), который характеризуется интенсивными болями в паретичных конечностях, при этом отмечаются непроизвольные хореоатетоидные движения. При таламическом синдроме у пациентов отмечается контралатеральное нарушение поверхностной и проприоцептивной чувствительности, у них же чаще всего наблюдается так называемая таламическая рука: кисть слегка согнута, пальцы разогнуты в дистальных фалангах и полусогнуты в основной фаланге, предплечье согнуто и пронировано.

Двигательные нарушения, связанные с гипертонусом, приводят к нарушению выполнения простых движений, снижению уровня повседневной жизненной активности и, как следствие, качества жизни. Некоторые авторы считают, что спастичность обусловливает изменения структуры и свойств мышцы, что ведёт к фиброзу и атрофии и создаёт аномальную нагрузку на мышцы и связки.

Основными методами медицинской реабилитации являются чрескожная электростимуляция, лечебная физкультура, ортезирование, ботулинотерапия, иглорефлексотерапия [1, 3–6].

Особенное внимание необходимо уделять сохраняющемуся болевому синдрому в поздний восстановительный период.

Цель исследования ― оценить эффективность влияния различных комплексов медицинской реабилитации на интенсивность болевого синдрома в динамике и качество жизни у больных, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, в позднем восстановительном периоде медицинской реабилитации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено проспективное когортное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• постинсультное состояние (по МКБ-10 I63.9, I69.3);
• пациенты, перенёсшие острое нарушение мозгового кровообращения с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса по типу спастичности;
• возраст от 41 до 77 лет;
• у всех больных в клинической картине отмечался спастический гемипарез разной степени выраженности от 0 до 10 баллов по шкале Rivermеаd Motor Assesment (в руке в среднем 2,2±0,5);
• отсутствие соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Критерии невключения:

• острые инфекционно-воспалительные заболевания;
• инфекционные заболевания кожи, рожистое воспаление, экзема, дерматит;
• туберкулёз в активной фазе;
• острый тромбоз, тромбофлебит;
• рецидивирующие кровоизлияния или заболевания связанные с нарушением свёртываемости крови;
• злокачественные новообразования в анамнезе;
• декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, нарушения сердечного ритма;
• электронные имплантируемые приборы (кардиостимуляторы и др.);
• беременность;
• индивидуальная непереносимость применяемых физических факторов.

Критерии исключения:

• выход из протокола исследования, несоблюдение указаний и рекомендаций и графика осмотров;
• декомпенсация состояния;
• острые инфекционно-воспалительные или гнойные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры или лихорадочным состоянием;
• нежелательные явления от процедур физиотерапии, индивидуальная непереносимость физических факторов.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе Центра восстановительной медицины Клинической больницы 1 АО «Группа компаний «Медси» и ФГБНУ «Российский научный центр им.акад.Б.В. Петровского» г. Москвы в период с 2019 по 2022 г.

Описание медицинского вмешательства

Диагноз постинсультного состояния по Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10: I63.9; I69.3) определялся с учётом всех критериев.

В исходном состоянии все участники исследования предъявляли жалобы, преимущественно на спастичность конечностей, болевой синдром в верхней конечности и эмоциональную лабильность. Все больные были разделены на три сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы по 40 человек: пациенты группы 1 получали стандартную медикаментозную терапию и медицинскую реабилитацию (лечебная физкультура, медицинский массаж, механотерапия); пациентам группы 2 в дополнение к стандартному комплексу лечения назначали массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат» (Физиоком, Германия) и токи широкополосной модуляции; в группе 3 — физиотерапию на аппарате Alpha LED Оху Light-Spa (США).

Курс электротерапии токами широкополосной модуляции от аппарата «Надежда» (Россия) состоял из 10 ежедневных процедур: сила тока ― до появления у пациента пороговых ощущений вибрации в начале курса, а с 5-й процедуры ― до выраженных ощущений вибрации под электродами в диапазоне от 4 до 32 кГц с возвратом к 4 кГц в конце периода дрейфа.

Массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат» на область паретичной верхней конечности проводился по следующей методике: длительность процедуры 10 мин при частоте 180–200 Гц, 5 мин при частоте 10–25 Гц, 5 мин при частоте 100 Гц; общее время воздействия 20 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Метод физиотерапевтического воздействия аппаратом Alpha LED Оху Light-Spa представлял собой сочетание механо-, термо-, фото- и ароматерапевтических факторов, дополненных подачей высокой концентрации кислорода.

Методы регистрации исходов

Всем пациентам в контрольных точках (до, после лечения, через 3 и 6 месяцев после лечения), помимо сбора анамнеза и жалоб, проводилось общеклиническое обследование, комплексное неврологическое обследование, которое, в том числе, включало оценку активности повседневной жизнедеятельности с помощью индекса Бартела и субъективных показателей интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале боли (Numeric rating scale for pain, NRS) и вербальной описательной шкале оценки боли, качества жизни по Европейскому опроснику оценки качества жизни EQ-5D (European Quality of Life Questionnaire).

Этическая экспертиза

Работа выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками от 2013 года. Все участники исследования были проинформированы о продолжительности и характере исследования. От всех обследованных лиц получено информированное согласие на проведение исследования, обработку персональных данных и их анонимизированное использование в научных целях.

Статистический анализ

Статистический анализ данных проводили в программе Statistica Ultimate Academicfor Windows 13 Russian.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены 120 больных, перенёсших ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса по типу спастичности, которые проходили медицинскую реабилитацию в позднем восстановительном периоде (от 6 до 12 месяцев от начала заболевания). Средний возраст пациентов составил 51,3±3,21 года.

Основные результаты исследования

При оценке эффективности влияния методов лечения на динамику показателей интенсивности боли использовали цифровую рейтинговую шкалу боли NRS и вербальную описательную шкалу [7].

При анализе данных цифровой рейтинговой шкалы боли (табл. 1) у больных группы 2 выявлено достоверное снижение показателей интенсивности боли с 4,2±0,5 в исходном состоянии до 1,8±0,6 (р <0,001) сразу после лечения, при этом полученные результаты сохранялись в отдалённые сроки и составили 1,8±0,5 и 1,7±0,4 через 3 и 6 месяцев после лечения соответственно (р <0,001). В группе 3 достоверное снижение показателей было менее значимое ― до 2,2±0,5, 2,1±0,4 и 2,1±0,5 соответственно. У больных группы 1 на всех контрольных точках отмечалась лишь положительная динамика к снижению показателя интенсивности боли. Данные результаты подтверждались показателями вербальной описательной шкалы. В исходном состоянии у больных группы 1 показатели боли приближались к «умеренной боли», что соответствовало 3,9±0,3 балла, а уже после курса лечения больные отмечали снижение болевого синдрома до «слабой боли» ― 1,6±0,4 балла (р <0,001), что сохранялось в дальнейшем на всех контрольных точках. Больные группы 2 тоже отмечали снижение боли, однако показатель был менее значимым ― 2,0±0,3 (р <0,001), что соответствует «слабой боли».

 

Таблица 1. Динамика показателей цифровой рейтинговой шкалы боли (NRS) у больных после ишемического инсульта с гемипарезом под влиянием различных методов лечения в позднем восстановительном периоде (в баллах), M±m

Table 1. Dynamics of indicators of the digital pain rating scale (NRS) in patients after ischemic stroke with hemiparesis under the influence of various treatment methods in the late recovery period (in points), M±m

Группы	До лечения	После курса	Через 3 мес	Через 6 мес
Группа 1	4,2±0,5	1,8±0,6 Р1*	1,8±0,5 Р1**	1,7±0,4 Р1***
Группа 2	4,1±0,4	2,2±0,5 Р1*	2,1±0,4 Р1**	2,1±0,5 Р1***
Группа 3	4,2±0,3	3,4±0,4 Р1∞, Р2*	3,3±0,3 Р1∞, Р2*	3,3±0,4 Р1∞, Р2**

Примечание. Сравнение: Р1 ― с показателями до лечения, Р2 ― с показателями основной группы. * р <0,05; ** р <0,01; *** р <0,001; ^∞ ― тенденция.

Note: P1 ― comparison with indicators before treatment; P2 ― with indicators of the main group. * p <0.05; ** p <0.01; *** p <0.001; ^∞ ― trend.

 

Как свидетельствуют данные табл. 2, после курса лечения у больных группы 1, получавших кроме комплекса медицинской реабилитации массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат» и токи широкополосной модуляции, отмечалось значительное расширение повседневной активности, что подтверждалось увеличением изучаемого показателя индекса Бартела с 74,8±3,5 балла до с 62,4±2,4 в исходе (на 16%; р <0,05), при этом полученные динамические результаты сохранялись и в сроки 3 и 6 месяцев. У больных группы 2 также отмечалась положительная динамика индекса повседневной активности, но менее значимая, чем в группе 1. У больных группы 3 во все сроки отмечалась лишь слабовыраженная тенденция динамики показателей индекса.

 

Таблица 2. Динамика показателей индекса Бартела у больных после ишемического инсульта с гемипарезом под влиянием различных методов лечения в позднем восстановительном периоде (в баллах), M±m

Table 2. Dynamics of Bartel index indices in patients after ischemic stroke with hemiparesis under the influence of various treatment methods in the late recovery period (in points), M±m

Группы	До лечения	После курса	Через 3 мес	Через 6 мес
Группа 1	62,4±2,4	74,8±3,5 Р1*	76,4±3,5 Р1**	83,0±2,7 Р1***
Группа 2	62,5±2,1	68,8±2,8 Р1*	72,4±3,1 Р1**	78,0±4,1 Р1***
Группа 3	62,5±1,7	64,9±3,5 Р1∞, Р2*	66,4±4,4 Р1∞, Р2*	65,2±4,3 Р1∞, Р2**

Примечание. Сравнение: Р1 ― с показателями до лечения, Р2 ― с показателями основной группы. * р <0,05; ** р <0,01; *** р <0,001; ^∞ ― тенденция.

Note: P1 ― comparison with indicators before treatment; P2 ― with indicators of the main group. * p <0.05; ** p <0.01; *** p <0.001; ^∞ ― trend.

 

В связи с жалобами на ограничение повседневной активности и, как следствие, снижение качества жизни всем больным на всех контрольных точках было предложено пройти опросник EQ-5D. При анализе данных, полученных до и после курса лечения, выявлено достоверное улучшение показателей в основной группе ― 5,2±0,6 балла (р <0,001) в сравнении с исходом ― 7,8±0,5 (табл. 3). Данная оценка качества жизни сохранялась и через 6 месяцев после курса лечения у больных группы 1, у которых было выявлено достоверное снижение показателей опросника EQ-5D с 7,8±0,5 балла в исходном состоянии до 5,1±0,5 (р <0,001), что свидетельствует об улучшении качества жизни, а также у пациентов группы 2, у которых выявлено менее значимое, но достоверное снижение показателей опросника с 7,8±0,5 баллов в исходном состоянии до 6,2±0,6 (р <0,001). У больных группы 3 на всех контрольных точках отмечалась лишь положительная тенденция к увеличению показателя не более чем на 10% (6,9±0,6; 7,2±0,5 и 7,6±0,6 балла соответственно).

 

Таблица 3. Динамика показателей опросника EQ-5D у больных после ишемического инсульта с гемипарезом под влиянием различных методов лечения (в баллах), M±m

Table 3. Dynamics of indicators of the EQ-5D questionnaire in patients after ischemic stroke, with hemiparesis under the influence of various treatment methods (in points), M±m

Показатель	Группа 1	Группа 2	Группа 3
До лечения	7,8±0,5	7,8±0,3	7,8±0,9
После курса	5,3±0,4 P1***	5,9±0,6 P1***	6,9±0,6 P1*, P2**
Через 3 мес	5,2±0,5 P1***	6,1±0,5 P1***	7,2±0,5 P1*, P2**
Через 6 мес	5,1±0,5 P1***	6,2±0,6 P1***	7,6±0,6 P1*, P2**

Примечание. Сравнение: Р1 ― с показателями до лечения; Р2 ― с показателями основной группы. * р <0,05; ** р <0,01; *** р <0,001.

Note: P1 ― comparison with indicators before treatment; P2 ― with indicators of the main group. * p <0.05; ** p <0.01; *** p <0.001.

 

Нежелательные явления

Все больные переносили хорошо физиотерапевтические процедуры: ни у одного из них в процессе лечения никаких побочных эффектов, усиления болевого синдрома, увеличения степени выраженности спастичности или других проявлений неврологического дефицита не отмечено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Включение импульсного низкочастотного электростатического массажа и токов широкополосной модуляции в медицинскую реабилитацию больных, перенёсших ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса, существенно влияет на снижение болевого синдрома, расширение повседневной активности и улучшение качества жизни пациентов после курса лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. The authors declare no external funding for the study.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest. The authors declare no obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Authors' contributions. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Анна Андреевна Михайлова

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского; Группа компаний «МЕДСИ»

Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4260-1619

к.м.н., доцент

Россия, Москва; Московская область

Наталья Борисовна Корчажкина

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Автор, ответственный за переписку.
Email: n9857678103@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9804-7725
SPIN-код: 9733-7646
Scopus Author ID: 36931563000

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Елизавета Сергеевна Конева

Группа компаний «МЕДСИ»; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: elizaveta.coneva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9859-194X
SPIN-код: 8200-2155
Scopus Author ID: 55676603900

д.м.н., профессор

Россия, Московская область; Москва

Константин Валентинович Котенко

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Email: noc@med.ru
ORCID iD: 0000-0002-6147-5574
SPIN-код: 5993-3323

д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы