Методы физиотерапии в комплексе когнитивной реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Медицинская реабилитация при распространённых соматических заболеваниях занимает в последние десятилетия одно из основных мест в системе российского здравоохранения [1]. В связи с этим особую роль играют различные немедикаментозные технологии, позволяющие в более короткие сроки достичь эффективности лечения за счёт мобилизации адаптивных и резервных возможностей организма [1–3].

Некоторыми авторами были разработаны и научно обоснованы комплексные программы для разных этапов медицинской реабилитации у пациентов с постинсультной спастичностью верхней конечности после ишемического инсульта. Доказана особая эффективность расширенной медицинской реабилитации, особенно в ранние периоды восстановления функций, что проявляется увеличением мышечной силы и степени функциональной независимости, расширением сферы самообслуживания, улучшением речевых функций у больных в ранние сроки после инсульта [3–5].

Необходимо отметить, что у таких пациентов наряду с выраженными неврологическими отмечаются и когнитивные нарушения [5]. Возможность развития тяжёлых когнитивных расстройств в виде деменции после острого нарушения мозгового кровообращения составляет от 4 до 40%, а когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, ― 37–71% [6, 7].

В литературе отсутствуют сведения о включении в комплексную медицинскую реабилитацию сочетанных методов физиотерапии и низкочастотного электростатического массажа для коррекции когнитивных нарушений у пациентов, перенёсших ишемический инсульт, в позднем восстановительном периоде, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования ― обоснование включения мультимодальных физиотерапевтических воздействий от аппарата Alpha LED Оху Light_Spa и низкочастотного электростатического массажа от аппарата Hivamat для коррекции когнитивных нарушений у пациентов, перенёсших ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза, повышенным мышечным тонусом по типу спастичности, в позднем восстановительном периоде.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено проспективное рандомизированное исследование.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе Центра восстановительной медицины Клинической больницы АО «Группа компаний «Медси»» (Москва) и ФГБНУ «Российский научный центр имени академика Б.В. Петровского» (Москва).

Критерии соответствия

Критерии включения: диагноз «Постинсультное состояние» (I63.9; I69.3); пациенты, перенёсшие ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса по типу спастичности; возраст от 39 до 76 лет; отсутствие соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Критерии невключения: острые инфекционно-воспалительные заболевания; инфекционные заболевания кожи, рожистое воспаление, экзема, дерматит; туберкулёз в активной фазе; острый тромбоз, тромбофлебит; рецидивирующие кровоизлияния или заболевания, связанные с нарушением свёртываемости крови; злокачественные новообразования в анамнезе; декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, нарушения сердечного ритма; наличие электронных имплантируемых приборов (кардиостимуляторы и др.); беременность; индивидуальная непереносимость применяемых физических факторов.

Критерии исключения: выход из протокола исследования, несоблюдение указаний и рекомендаций графика осмотров; декомпенсация состояния; острые инфекционно-воспалительные или гнойные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры или лихорадочным состоянием; нежелательные явления от процедур физиотерапии, индивидуальная непереносимость физических факторов.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с июня 2019 по февраль 2021 года.

Описание вмешательства

Пациентам группы 3 (n=40) была назначена стандартная медикаментозная терапия и медицинская реабилитация (лечебная физкультура, медицинский массаж, механотерапия); пациенты группы 1 (n=40) в дополнение к стандартной терапии и реабилитации получали мультимодальные физиотерапевтические воздействия от аппарата Alpha LED Оху Light_Spa (США); у пациентов группы 2 (n=40) стандартный комплекс был дополнен курсовыми воздействиями низкочастотным электростатическим массажем от аппарата Hivamat (Германия).

Методика воздействия аппаратом Alpha LED Оху Light_Spa представляла собой мультимодальный физиотерапевтический комплекс, в который входили термотерапия, оксигенотерапия, вибротерапия, ароматерапия (программа «Релаксация»). Курс лечения состоял из 8–10 ежедневных процедур.

Массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем на область верхней поражённой конечности от аппарата Hivamat проводился в течение 10 мин при частоте 180–200 Гц, в течение 5 мин при частоте 10–25 Гц и в течение ещё 5 мин при частоте 100 Гц. Общее время воздействия ― 20 мин; на курс 10 ежедневных процедур.

Методы регистрации исходов

На всех контрольных точках (после курса лечения, через 6 и 12 мес) всем больным, перенёсшим ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза, повышением мышечного тонуса по типу спастичности, кроме общеклинического обследования, проводимого в рамках стандарта оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, проводилась оценка когнитивного статуса с использованием Монреальской шкалы психического статуса (Montreal Cognitive Assessment, МоСа) и психоэмоционального состояния по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS).

Этическое утверждение

Настоящее исследование проведено в соответствии с принципами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP) и применимыми национальными нормами с соблюдением прав и обеспечением безопасности и благополучия участников исследования, которые находились под защитой этических принципов, сформулированных в Хельсинкской декларации.

Все участники исследования были проинформированы о продолжительности и характере исследования.

Все пациенты предоставили информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с требованиями локального этического комитета.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением пакета программ Statistica. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены 120 больных (средний возраст 56,1±4,9 года), перенёсших ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса по типу спастичности, в позднем периоде. Диагноз определялся строго в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения.

Основные результаты исследования

В исходном состоянии у всех больных, включённых в исследование, отмечалось значительное снижение когнитивных функций (в среднем по группе на 17%), общий показатель когнитивных функций по шкале MoCa составил 24,2±0,5. По окончании курса медицинской реабилитации установлено преимущество динамики показателей когнитивных функций у пациентов группы 1, которым в дополнение к стандартному реабилитационному комплексу было назначено мультимодальное физиотерапевтическое воздействие с помощью аппарата Alpha LED Оху Light_Spa (рис. 1): средний балл ответов в группе 1 вырос в 1,2 раза (р=0,036), тогда как группах 2 и 3 ― только в 1,1 раза (р=0,057).

 

Рис. 1. Динамика показателей когнитивных функций по шкале MoCa у больных, перенёсших ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса по типу спастичности, сразу после начала лечения.

Fig. 1. Dynamics of indicators of cognitive functions on the MoCa scale in patients who suffered an ischemic stroke with motor disorders in the form of hemiparesis with increased muscle tone by the type of spasticity, immediately after the start of treatment.

 

При более детальном анализе данных субшкал МоСа [зрительно-конструктивные/исполнительные навыки, называние, внимание, речь, абстракция, отсроченное воспроизведение (память), ориентация] после курса реабилитации была выявлена положительная динамика во всех группах обследованных (рис. 2), в большей степени в группе 1. Аналогичная динамика сохранялась и в более отсроченные периоды ― через 3 и 6 мес.

 

Рис. 2. Динамика показателей субшкал МоСа в сравниваемых группах до и после реабилитации у больных, перенёсших ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса по типу спастичности, в поздний восстановительный период.

Примечание. * Критерий достоверности внутригрупповых различий.

Fig. 2. Dynamics of МоСа subscales in the compared groups before and after rehabilitation in patients who suffered an ischemic stroke with motor disorders in the form of hemiparesis with increased muscle tone by the type of spasticity, in the late recovery period.

Note: * Criterion of reliability of intra-group differences.

 

Нами было изучено также состояние психоэмоционального нарушения по шкале HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983; Wade D., 1982). В исходном состоянии (до начала лечения) результаты тестирования в группах 1, 2 и 3 были сопоставимы между собой: уровень депрессии ― 13,2±0,2, 13,1±0,3 и 13,0±0,6 балла, уровень тревоги ― 12,0±0,4, 12,1±0,5 и 12,0±0,3 балла соответственно, что свидетельствовало о клинически значимом изменении данных показателей. После лечения во всех группах отмечалось разной степени снижение уровня психоэмоционального напряжения. У пациентов группы 1 в динамике уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS снизился до 7,4±0,2 и 7,6±0,5 баллов соответственно, что свидетельствовало об отсутствии выраженных симптомов депрессии и тревоги, у пациентов группы 2 также отмечалось значимое улучшение по шкале тревоги и депрессии ― 8,3±0,3 и 8,6±0,5 баллов соответственно. В группе 3 отмечалась незначительная динамика, и показатели составили 10,2±0,2 и 10,6±0,6 балла соответственно, что соответствовало субклинически выраженным симптомам тревоги и депрессии. Достигнутая динамика во всех трёх группах сохранялась в контрольных точках через 3 и 6 мес.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Включение в медицинскую реабилитацию больных, перенёсших ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса, в большей степени мультимодальных физиотерапевтических воздействий от аппарата Alpha LED Оху Light_Spa и в несколько меньшей степени низкочастотного электростатического массажа от аппарата Hivamat способствует значительному улучшению когнитивных функций и снижению уровня тревоги и депрессии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Authors’ contribution. Аll authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Анна Андреевна Михайлова

Российский национальный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского; Группа компаний «МЕДСИ»

Автор, ответственный за переписку.
Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4260-1619
SPIN-код: 7673-3241

к.м.н., доцент

Россия, Москва; Московская область

Наталья Борисовна Корчажкина

Российский национальный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6913-8778
SPIN-код: 9733-7646

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Елизавета Сергеевна Конева

Группа компаний «МЕДСИ»; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9859-194X
SPIN-код: 8200-2155

д.м.н., профессор

Россия, Московская область; Москва

Константин Валентинович Котенко

Российский национальный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6147-5574
SPIN-код: 5993-3323

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы