Методы кинезитерапии в медицинской реабилитации детей с перинатальным поражением центральной нервной системы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) сохраняют лидирующие позиции в структуре заболеваний нервной системы в детской популяции. Последствия перенесённой гипоксии-ишемии продолжают оставаться одной из ведущих причин неблагоприятного отдалённого прогноза, формирования инвалидности [1].

Центральная нервная система плода в антенатальном периоде наиболее чувствительна к гипоксии, что является основной причиной перинатального поражения. По данным мировой статистики, частота тяжёлой гипоксии у новорождённых составляет от 0,37 до 3 на 1000 родившихся живыми [2, 3]. Частота развития внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах в 2020 г. составила 13,3% на территории Российской Федерации, или 5–9 случаев на 1000 новорождённых, родившихся живыми [4].

Перинатальная гипоксия и асфиксия угнетают рост сосудов головного мозга, а также приводят к гибели клеток. При длительной гипоксии происходит вторичное повреждение клеток головного мозга, которое характеризуется запуском каскада патогенетических механизмов (глутаматного и кальциевого стресса, свободнорадикального повреждения, асептического воспалительного процесса, апоптоза), приводящих к увеличению объёма нейронального повреждения и ухудшению прогноза для жизни и здоровья [5].

Наиболее тяжёлым исходом ПП ЦНС является формирование стойкого неврологического дефицита и инвалидизирующих заболеваний, таких как эпилепсия, детский церебральный паралич, умственная отсталость [6]. При этом результатами ряда исследований установлено, что формирование двигательных и когнитивных нарушений у недоношенных детей выше, чем у доношенных сверстников [7, 8].

На сегодняшний день задачами медицинской реабилитации детей с ПП ЦНС являются улучшение формирования моторных навыков, предупреждение появления патологических двигательных реакций, улучшение созревания психоэмоциональной сферы ребёнка посредством целенаправленной стимуляции двигательных навыков, а также улучшение качества жизни детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Медицинскую реабилитацию ПП НЦС важно начинать в ранние возрастные сроки в связи с высокими компенсаторными возможностями нервной системы ребёнка, а также отсутствием стойких двигательных нарушений. В современных научных публикациях имеются данные, что у 40% детей с ПП ЦНС при своевременной и правильной реабилитации неврологические нарушения могут быть частично или полностью обратимыми [9].

Основными принципами медицинской реабилитации детей с ПП ЦНС являются раннее начало, применение комплекса различных кинезитерапевтических технологий, непрерывность и преемственность [10]. Медицинская реабилитация таких детей проводится с использованием индивидуальной программы, которая составляется специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды с учётом неврологического статуса, психомоторного развития ребёнка, а также наличия патологических двигательных стереотипов. Технологии физической реабилитации направлены на преодоление отклонений в моторной сфере и предупреждение патологических состояний, что выражается в формировании правильных двигательных установок и улучшении созревания когнитивных функций ребёнка [11].

Цель обзора ― анализ научных публикаций, посвящённых применению методов кинезитерапии в медицинской реабилитации детей с ПП ЦНС.

Обзор литературы для статьи проводился по базам данных eLibrary, PubMed, Cochrane Library с глубиной поиска 10 лет.

КИНЕЗИТЕРАПИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

На сегодняшний день большое количество научных работ как отечественных, так и иностранных авторов содержит информацию об эффективности различных технологий кинезитерапии в медицинской реабилитации детей с ПП ЦНС, из них ведущими являются лечебный массаж, метод тонкого пальцевого тренинга, сухая иммерсия, фитбол-гимнастика, гидрокинезитерапия, Бобат-терапия и Войта-терапия. Главным преимуществом указанных методов кинезитерапии является возможность их раннего включения в реабилитационную программу новорождённых с ПП ЦНС, начиная со 2–3-й недели жизни.

Лечебный массаж

Многочисленные исследования демонстрируют, в частности, эффективность разных методов лечебного массажа, применение которых возможно с первых недель жизни. Авторами публикаций были установлены разнонаправленные клинические эффекты при проведении разных массажных техник, что указывает на необходимость дифференцированного подхода при применении лечебного массажа у детей с ПП ЦНС [11–14]. Так, мягкое поглаживание, растирание и разминание успокаивают нервную систему ребёнка, и такие двигательные приёмы могут быть использованы при высокой возбудимости организма новорождённого, при этом поколачивающие и пощипывающие движения, напротив, обладают возбуждающим действием [11]. В зарубежной литературе имеются публикации, описывающие эффективность применения массажа у недоношенных новорождённых. Доказано, что применение лечебного массажа повышает вагусную регуляцию, стимулирует функции желудочно-кишечного тракта, гармонизирует уровень инсулина в сыворотке крови [14].

А.Н. Налобина в своих исследованиях [11, 15] анализировала разные техники массажа. Было выявлено, что при использовании соединительнотканного массажа происходит более выраженное улучшение крупной моторики и движений у детей с ПП ЦНС в возрасте 1–2, 5–6, 10–12 мес, а применение классического массажа было наиболее эффективным в возрасте 3–4 и 7–9 мес. При патологическом мышечном гипертонусе бÓльшая результативность определялась в случае применения соединительнотканного массажа, а при мышечной гипотонии ― классических массажных техник [11].

Тонкий пальцевой тренинг

В научном исследовании Е.И. Токовой [16] описана эффективность применения метода тонкого пальцевого тренинга у новорождённых с ПП ЦНС. Данный метод представляет собой тактильный стимулирующий массаж кистей и пальцев рук и может применяться у крайне маловесных детей первых недель жизни. Тактильный анализатор к моменту рождения ребёнка уже развит: новорождённый обладает большой чувствительностью к прикосновениям. Воздействуя на тактильные рецепторы ладоней и пальцев рук и ног новорождённого, происходит стимуляция образования новых нейронных связей между корковыми сенсомоторными центрами кисти и оральной области за счёт их анатомической близости, что определяет положительное влияние тонкого пальцевого тренинга на динамику развития корковых и подкорковых структур, ответственных за формирование тонкой моторики и речи. Установлено улучшение клинической симптоматики глубоко недоношенных детей в виде увеличения спонтанной двигательной активности, становления рефлексов орального и спинального автоматизма, стимуляции самостоятельного сосания [16].

Лечебная гимнастика

Большое количество научных публикаций подчёркивает положительное влияние лечебной гимнастики в формировании двигательных навыков новорождённых с ПП ЦНС, в том числе недоношенных. Курсы занятий гимнастикой способствуют совершенствованию двигательного и эмоционального развития [17].

Фитбол-гимнастика

Эффективной и доступной технологией кинезитерапии является фитбол-гимнастика, в основе которой лежат упражнения с мячами (фитболы) различных размеров, цветов, степеней эластичности и видов поверхностей. А.Н. Налобина [15] исследовала влияние фитбол-гимнастики на физическое развитие детей первого года жизни с ПП ЦНС. Разнообразные характеристики фитбола выступают в качестве дополнительных тактильных раздражителей нервной системы детей с последствиями ПП ЦНС. Происходит гармоничное распределение информации, поступающей по всем типам анализаторов, что стимулирует формирование новых функциональных связей между различными отделами коры головного мозга. Автором оценена динамика показателей состояния зрительной системы у детей первого года жизни с последствиями ПП ЦНС: к середине курса фитбол-гимнастики отмечалось улучшение зрительного сосредоточения, которое сохранялось к концу курса; проанализированы также показатели двигательного развития: к середине курса показатель, отражающий общие движения, увеличился на 1 балл с приростом до 2,5 баллов по окончании курса. Было доказано, что занятия фитбол-гимнастикой являются эффективным методом кинезитерапии у детей с нарушением функции зрительной сенсорной системы и вестибулярного аппарата, задержкой формирования установочных рефлексов [15].

Гидрокинезитерапия

По мнению ряда авторов, наиболее физиологическими методами кинезитерапии в реабилитации детей с ПП ЦНС является гидрокинезитерапия. Данный вид медицинской реабилитации основан на воздействии физических свойств воды: сила выталкивания создаёт условия для дополнительной опоры и поддержки скелетной мускулатуры ребёнка, облегчая освоение навыков вертикализации в воде; сопротивление воды (лобовое, вихревое и вязкое) способствует тренировке баланса и координации движений, созданию мышечного корсета, а гидростатическое давление улучшает циркуляцию крови, снижает мышечное напряжение, стимулирует сердечно-сосудистую и дыхательную систему [18]. Подбор режимов гидрокинезитерапии происходит индивидуально для каждого пациента [18, 19]. Проведёнными исследованиями установлено, что гидрокинезитерапия способствует мягкой стимуляции минерализации костей у недоношенных новорождённых [16]. По окончании курса процедур гидротерапии у недоношенных детей стабилизировались лабораторные показатели гемодинамики и параметры газового гомеостаза [14]. К преимуществам данной реабилитационной технологии относят также возможность её применения у маловесных детей.

Сухая иммерсия

В научных публикациях отечественных авторов метод сухой иммерсии рассматривается в качестве эффективной технологии реабилитации детей с ПП ЦНС. Метод основан на моделировании условий невесомости, которые обеспечивают положительное действие водной среды на организм ребёнка без непосредственного контакта с водой ― концепция перехода новорождённого из условий внутриутробной невесомости к гравитации (новое ощущение своего веса). Клинические наблюдения, проведённые Г.А. Сусловой и соавт. [10] среди 500 детей с ПП ЦНС в возрасте от 7 дней до 9 мес, показали, что улучшение неврологической симптоматики происходит за счёт мягкой стимуляции спонтанной двигательной активности, улучшения микроциркуляции и трофики тканей.

Бобат-терапия

На сегодняшний день важное значение придаётся научным публикациям по эффективности нейроразвивающей терапии Бобат. Методика была разработана в 1943 г. британскими специалистами ― физиотерапевтом Бертой Бобат и нейрофизиологом Карлом Бобат. Бобат-терапия направлена на нормализацию мышечного тонуса, предупреждение развития мышечных контрактур, улучшение баланса, совершенствование координации, повышение качества и количества движений. Принцип метода заключается в формировании двигательных навыков путём сенсорной стимуляции проприорецепторов, которая изменяет ощущения, возникающие при движениях и статическом удержании позы, что создаёт возможность коррекции моторных функций ребёнка. Многократное повторение стимулов способствует формированию новых нейронных связей в головном мозге и формированию правильных моторных стереотипов. Основными направлениями терапевтического воздействия в Бобат-терапии являются ингибиция (подавление патологических движений и поз), фацилитация (облегчение выполнения естественных, физиологических движений и удержание физиологической позы), стимуляция (для усиления ощущения положения собственного тела в пространстве) [20].

В ряде работ показана эффективность применения Бобат-терапии при ПП ЦНС. Внедрение данного метода в восстановительное лечение таких детей происходит в более взрослом возрасте, когда стойкие двигательные нарушения уже сформированы, а также у пациентов с установленным диагнозом детского церебрального паралича [21, 22]. Необходимы дальнейшие углубленные исследования с увеличением объёма клинических наблюдений за эффективностью Бобат-терапии у детей с последствиями ПП ЦНС с учётом степени выраженности двигательных нарушений, тяжести заболевания и характера поражения головного мозга.

Войта-терапия

Ведущее место в реабилитации детей с ПП ЦНС, по данным российских и зарубежных авторов, занимает Войта-терапия. Метод разработан в 50-х годах XX века чешским неврологом Вацлавом Войтой. В его основе ― принцип рефлекторной локомоции, заключающийся в активации основных двигательных комплексов переворота и ползания посредством ответа ребёнка на внешнее воздействие в виде сокращения мышц в конкретной рефлексогенной зоне. Многократное повторение двигательных комплексов переворота и ползания восстанавливает функционально блокированные нервные связи между головным и спинным мозгом ребёнка. Вследствие близости сенсорных и моторных областей коры стимуляция моторных навыков опосредованно влияет на развитие и восстановление когнитивных функций [23].

В исследовании иностранных нейрофизиологов установлена эффективность Войта-терапии с помощью метода функциональной магнитно-резонансной томографии. Согласно данным публикации, описано влияние Войта-терапии на структуры головного мозга, отвечающие за регуляцию движений (базальные ядра, ретикулярная формация) [24].

В ряде исследований рассматривалась возможность включения Войта-терапии в комплекс реабилитационных мероприятий у детей с тяжёлыми формами ПП ЦНС, родившихся на ранних гестационных сроках (25–36 нед) с выраженными двигательными нарушениями, высоким риском развития стойкого неврологического дефицита, а также инвалидизирующих заболеваний, таких как детский церебральный паралич, фокальная эпилепсия и психические расстройства. Эффективность рефлекторной Войта-терапии доказана в исследованиях российских авторов. Так, после проведённых курсов Войта-терапии у подавляющего большинства детей (60%) формировались новые двигательные навыки, наблюдалось снижение мышечной спастичности, угасание позотонических рефлексов. У 40% детей положительная динамика отмечалась по окончании курса ― через 3–4 мес [25].

Центр неврологии во Франкфурте опубликовал статью с результатами рандомизированного контролируемого исследования по эффективности применения Войта-терапии у младенцев с врождённой мышечной кривошеей в сравнении с группой детей, получавших Бобат-терапию. Согласно опубликованным данным, при одинаковой длительности проводимых реабилитационных мероприятий нейроразвивающая Бобат и направленная на восстановление когнитивных функций Войта-терапия оказались эффективными при детской постуральной асимметрии и сравнительно хорошо применялись родителями, однако статистически значимое улучшение моторных функций наблюдалось в группе детей, получавших Войта-терапию [26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, моторное развитие ребёнка на первом году жизни является важнейшим критерием в формировании дальнейших процессов структурного и функционального созревания нервной системы. Медицинская реабилитация детей с ПП ЦНС ставит важные задачи, а именно: улучшить кровоснабжение и обменные процессы в мозговой ткани, стимулировать нервно-мышечную проводимость, нормализовать центральную и периферическую регуляцию мышечного тонуса. В настоящее время актуальным вопросом остаётся необходимость обоснования применения различных физических факторов в медицинской реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС с позиций доказательной медицины, в основе которой лежит принцип использования только методов, эффективность и безопасность которых доказана в ходе многоцентровых клинических исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Аll authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Майя Алексеевна Хан

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации восстановительной и спортивной медицины; Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: 6057016@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1081-1726
SPIN-код: 1070-2800

д.м.н., профессор

Россия, Москва, Москва, Москва

Мария Григорьевна Дегтярева

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: doctor_masha1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1118-7304
SPIN-код: 2877-0800

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Ирина Ивановна Иванова

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации

Email: i.ivanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8943-9321
SPIN-код: 6308-1355

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Наталья Анатольевна Микитченко

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации восстановительной и спортивной медицины; Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: mikitchenko_nata@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9886-3810
SPIN-код: 6353-9780

к.м.н., с.н.с.

Россия, Москва, Москва

Ольга Юрьевна Смотрина

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации восстановительной и спортивной медицины; Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Автор, ответственный за переписку.
Email: smotrinao@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2465-3642
SPIN-код: 3527-2746

м.н.с.

Россия, Москва, Москва

Зарета Хасановна Шунгарова

Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: zareta64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3348-2611

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы