Restoring quality of life in comorbid patients after comprehensive rehabilitation following laser treatment of telangiectasias

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Коморбидные пациенты, страдающие артериальной гипертензией (АГ) и/или сахарным диабетом (СД), характеризуются длительным заживлением кожного покрова после лазерного удаления телеангиэктазий (ТАЭ), что связано с нарушенной трофикой тканей, хронической воспалительной реакцией и последующей инфекцией [1]. Сочетание микрососудистой дисфункции и нарушений иммунной регуляции у пациентов приводит к более высокой частоте послеоперационных осложнений и задержке заживления. Несмотря на совершенствование хирургических технологий, сопутствующие заболевания по-прежнему остаются препятствием для достижения благоприятных результатов заживления, особенно в условиях ограниченных ресурсов организма [2].

Недавние исследования продемонстрировали потенциал адъювантных методов восстановления тканей после лазерной обработки. Cветотерапия в красном (633 нм) и инфракрасном (830 нм) спектрах показала способность ускорять заживление ран на 50% после абляционных процедур путём увеличения продукции аденозинтрифосфорной кислоты, улучшения микроциркуляции и модуляции воспалительного ответа [3, 4]. Ультразвуковой фонофорез с низкой частотой (45 кГц) обеспечивает трансдермальную доставку активных компонентов через временное нарушение липидного барьера stratum corneum посредством акустической кавитации [5].

В настоящее время известны такие шкалы оценки качества жизни в дерматологии, как Short-Form-36 (SF-36), опросники качества жизни Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization Quality of Life, WHOQOL, и Health-Related Quality of Life, HRQOL), дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), Skindex-29, -16 и -17. Хотя выбор подходящего инструмента HRQOL между различными психометрическими свойствами и целями исследования остаётся дискутабельным, в настоящее время рекомендуется комбинация шкал в качестве инструментов выбора [6–8]. Измерение качества жизни становится всё более важным для пациентов с кожными заболеваниями. Несмотря на наличие разнообразных инструментов и новых психометрических методов, нет единого мнения о том, какие инструменты следует предпочесть в оценке эффективности лечения ТАЭ, особенно у пациентов со сниженными реабилитационными резервами и при локализации дефекта на видимых участках кожи, где имеет значимость психологический эффект [6].

Цель исследования

Оценить влияние комплексных программ реабилитации кожи после лазерного удаления ТАЭ на восстановление уровня качества жизни коморбидных пациентов.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование, в которое были включены 120 пациентов с клинически подтверждёнными ТАЭ.

Условия проведения и продолжительность

Исследование было проведено в период с января по декабрь 2025 года на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областная клиническая больница».

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст от 45 до 74 лет;
• наличие хронической фоновой патологии (сердечно-сосудистая патология: АГ, СД 1-го или 2-го типа);
• фототипы кожи II–IV по Fitzpatrick;
• предоставление подписанного письменного информированного согласия на включение в исследование и опубликование медицинских данных в научных целях;
• компенсированный СД (уровень глюкозы в крови менее 10 ммоль/л, гликированный гемоглобин менее 7%, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≥ 60 мл/мин/1,73 м², стабильность терапии — отсутствие смены класса или дозы сахароснижающих препаратов ≥ 4 недель) и/или компенсированная АГ [артериальное давление (АД) (среднее трёх измерений) <130/80 мм рт. ст. для пациентов 18–64 лет, стабильность терапии: отсутствие изменений класса/дозы антигипертензивных средств ≥ 4 недель, отсутствие протеинурии, нормальные показатели функции почек (СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м²)].

Критерии невключения:

• отсутствие информированного согласия пациентов на включение в исследование и опубликование медицинских данных в научных целях;
• возраст моложе 45 или старше 74 лет;
• онкологический процесс, наличие кардиостимулятора;
• тяжёлые и декомпенсированные сопутствующие заболевания, угрожающие жизни, аутоиммунные заболевания, беременность.

Критерии исключения:

• острые респираторно-вирусные заболевания на момент первого визита;
• остро развившиеся осложнения основного заболевания;
• нежелательные явления, любые побочные эффекты в зоне лечения (мышечная боль, аллергическая реакция), состояния, ограничивающие способность пациента выполнять требования протокола (по мнению исследователя).

Описание критериев соответствия

В исследовании участвовали пациенты возрастной категории от 45 лет, перенёсшие процедуру лазерного удаления ТАЭ.

Подбор участников в группы

Сто двадцать пациентов были случайным образом разделены на три равные группы. В основной группе 40 пациентов после лазерного удаления ТАЭ проходили курс с последовательным применением ультрафонофореза (крем на основе гликолана) и светотерапии для восстановления кожного покрова в области воздействия ежедневно (7 процедур). Длительность курса реабилитации составила 7 дней. В группу сравнения вошли 40 пациентов, которые после лазерного удаления ТАЭ проходили курс светотерапии ежедневно (7 процедур). Контрольную группу составили 40 пациентов, которые не получали восстановительной терапии.

Описание вмешательства

Удаление ТАЭ проводили с помощью полупроводникового лазера «Лазермед-10-02» (Русский инженерный клуб, Россия) с длиной волны 0,52 мкм, интенсивность рассчитывали ориентируясь на фототип кожи и калибр сосуда. Процедуру проводили в режиме одиночной пачки импульсов (три импульса с различной длительностью): первый импульс — 70% энергии пачки; второй и третий импульс — по 15% энергии пачки, длительность первого импульса — 600 мс для диаметра сосуда до 1,5 мм, с шагом 10 мс, мощностью от 0,1 до 3 Вт. В рамках исследования в основной группе пациенты после лазерного воздействия проходили курс с последовательным применением ультрафонофореза (крем на основе гликолана), применяли прибор Gezatone (Gezanne ITC, Франция) с ультразвуковой насадкой для проведения ультрафонофореза в импульсном режиме с частотой ультразвука 0,8–1,0 МГц и интенсивностью 0,2–0,6 Вт/см², с подбором по ощущениям и зоне воздействия, с площадью воздействия, равной прощади ТАЭ (около 10×50 мм²), продолжительность процедуры 8–10 минут, ежедневно в течение 7 дней. Светотерапию проводили с помощью прибора Jordi Shape (Reyouth, Китай) для восстановления кожного покрова в области воздействия, применяли последовательно длину волны светодиодов 650 нм (красный), 450 нм (синий) и 420 нм (фиолетовый) с плотностью энергии до 10–15 Дж/см², длительность сеанса 30 минут. Процедуры в основной группе проводили последовательно ежедневно в течение 7 дней. В группе сравнения пациенты проходили курс светотерапии с помощью прибора Jordi Shape (Reyouth, Китай) ежедневно в течение 7 дней с вышеописанными параметрами.

Исходы исследования

Основной исход исследования

Первичная конечная точка — рост уровня качества жизни.

Дополнительные исходы исследования

Вторичные конечные точки — скорость восстановления кожного покрова, послепроцедурные осложнения.

Методы регистрации исходов

Проведён анализ демографических, лабораторных, социальных данных, особенностей анамнеза пациентов. Эффект реабилитационных программ оценён по динамике следующих параметров: скорость восстановления кожного покрова методом дерматоскопии, качество восстановления кожного покрова (полное исчезновение ТАЭ, гиперемия, отёк, болезненность в области воздействия, остаточный дефект кожи, пигментация), качество жизни пациентов по шкалам ДИКЖ и Skindex-16, осложнения (гиперемия, отёк, болезненность в области воздействия, рубец или иной дефект в месте воздействия).

ДИКЖ, разработанный A.Y. Finlay и G.K. Khan в 1994 г., представляет собой один из наиболее широко используемых опросников [9], включающий 10 пунктов и предназначенный для оценки влияния кожного заболевания на качество жизни пациента за предшествующую неделю [10]. Каждый из 10 вопросов оценивается по четырёхбалльной шкале (0 — совсем нет, 1 — немного, 2 — сильно, 3 — очень сильно), при этом допускается вариант ответа «не относится ко мне» [11]. Итоговый балл ДИКЖ рассчитывается путём суммирования оценок всех вопросов и варьирует от 0 до 30, причём более высокий балл указывает на более выраженное нарушение качества жизни. Для клинической интерпретации индивидуальных баллов по ДИКЖ разработана и валидирована система градации, состоящая из пяти диапазонов [10]: 0–1 балл — отсутствие влияния на жизнь пациента; 2–5 баллов — незначительное влияние на жизнь пациента; 6–10 баллов — умеренное влияние на жизнь пациента; 11–20 баллов — очень сильное влияние на жизнь пациента; 21–30 баллов — чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента.

Установлено, что балл по ДИКЖ более 10 свидетельствует о значительном влиянии кожного заболевания на жизнь пациента и, как правило, является убедительным доказательством необходимости активного терапевтического вмешательства. В исследуемой популяции 18 (15%) пациентов имели балл более 10. Балл более 20 [только 4 (3%) пациента из изученной популяции] указывает на чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента и обычно свидетельствует о необходимости срочного интенсивного вмешательства [10]. Параметры фиксированы до лазерного удаления дефекта кожи, через 1, 7, 14, 28 дней после процедуры и через 3 и 6 месяцев.

Шкала Skindex-16 считается высокочувствительным методом оценки качества жизни, позволяющим провести оценку по основным аспектам влияния основного заболевания — эмоциям, физическим симптомам и функциям организма. В Skindex-16 варианты ответов на каждый вопрос представляют собой непрерывную биполярную шкалу с семью ячейками, отмеченными словами «никогда не беспокоило» и «всегда беспокоило» на каждом конце. Шкала состоит из 16 пунктов, сгруппированных по трём компонентам: симптомы (четыре пункта), эмоции (семь пунктов) и функционирование (пять пунктов) — с подсчётом суммарного количества баллов (от 0 до 100). Параметры фиксированы до лазерного удаления дефекта кожи и через 1, 7, 14, 28 дней после процедуры, через 3 и 6 месяцев проводили контрольную дерматоскопию.

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки

Размер выборки (40 пациентов в каждой группе) с учётом мощности исследования 80% и уровня значимости 5% необходим для получения статистически значимых результатов в рандомизированном исследовании эффективности методов восстановления кожи после лазерного удаления ТАЭ у коморбидных пациентов.

Статистические методы

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS 26.0 (IBM Corp., Нью-Йорк, США). Непрерывные и категориальные переменные представлены как медиана (межквартильный размах, IQR) или n (%) в зависимости от типа данных. Сравнение количественных характеристик трёх групп проведено с помощью теста Краскела–Уоллиса, затем, при выявлении значимых различий, выполнено попарное сравнение групп с помощью теста Манна–Уитни. Количественные данные при правильном распределении представлены как среднее±стандартное отклонение (M±SD). Сравнение групп проводилось с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных. Для оценки динамики показателей применялся повторный дисперсионный анализ (Repeated Measures ANOVA). Для оценки значимости различий между категориальными переменными сначала был использован тест Q Кокрана для трёх групп, затем — тесты χ² (2×2) с поправкой Йейтса или точный критерий Фишера (при числе наблюдений менее 5) для попарного сравнения. Для оценки внутригрупповых данных в динамике применялся критерий Вилкоксона или тест Мак-Немара. Значение p <0,05 считали статистически значимым. Использовали генератор случайных чисел для рандомизации (1:1:1) (http://sealedenvelope.com по состоянию на 1 января 2024 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

Последовательность формирования выборки предъявлена на рис. 1. Исходно были обследованы 130 пациентов, из которых четверо отказались от участия в исследовании, а шестеро не пришли на второй визит. В итоговый анализ включены 120 человек.

 

Рис. 1. Схема распределения пациентов по группам.

Fig. 1. Patient flowchart.

 

Характеристики выборки

Различий между демографическими и анамнестическими данными пациентов трёх групп до начала лечения не отмечалось (табл. 1). Пациенты были сопоставимы по возрасту, массе тела, сопутствующей патологии. ТАЭ составляли от 10 до 50 мм (в максимальном размере).

 

Таблица 1. Демографические и анамнестические характеристики пациентов (n=120)

Table 1. Demographic and baseline characteristics of patients (n = 120)

Показатель	Группа 1 (n=40)	Группа 2 (n=40)	Группа 3 (n=40)	р
Возраст, годы*	58 [51–64]	60 [52–69]	55 [52–60]	0,278
Индекс массы тела*, кг/м2	23 [20–29]	24,5 [20–29, 8]	25 [20–30]	0,832
Женский пол, n (%)	35 (87,5)	38 (95)	37 (92,5)	0,466
Фототип кожи II–III, n (%)	37 (92,5)	36 (90)	35 (87,5)	0,76
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	2 (5)	6 (15)	6 (15)	0,329
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	30 (75)	26 (65)	23 (57,5)	0,354
Артериальная гипертензия, n (%)	22 (55)	29 (72,5)	21 (52,5)	0,138
Сочетание сахарного диабета и артериальной гепертензии, n (%)	13 (32,5)	15 (37,5)	10 (25)	0,482
Заболевания лёгких, n (%)	0	1	0	–
Хроническая болезнь почек, n (%)	0	0	0	–

Примечание. * данные представлены в виде медианы (межквартильный размах, IQR).

 

Основные результаты исследования

Из 120 пациентов полное заживление к 28-му дню достигнуто у 98 (81,7%), неполное — у 22 пациентов (18,3%). Распределение пациентов в группах по сопутствующей патологии и сочетанию АГ с СД представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение пациентов в группах по сопутствующей патологии, абс.

Table 2. Distribution patients by concomitant pathology, abs.

Группа	Только АГ	Только СД	АГ и СД	Нет АГ и СД
1 (n=40)	9	17	13	1
2 (n=40)	14	11	15	0
3 (n=40)	11	13	10	6

Примечание. АГ — артериальная гипертензия, СД — сахарный диабет.

 

Группа 1 (комбинированная терапия) продемонстрировала статистически значимое превосходство над контрольной группой с частотой полного заживления 92,5% против 65,0% (p <0,001). Группа 2 (светотерапия) также показала статистически значимо лучшие результаты по сравнению с контролем (87,5% vs 65,0%, p=0,003) (табл. 3).

 

Таблица 3. Восстановление кожного покрова в группах исследования к 28-му дню, n

Table 3. Skin healing in the study groups by day 28, n

Группа	Полное заживление	Неполное заживление	Процент полного заживления	p (vs группа 3)
1 (n=40)	37	3	92,5	<0,001
2 (n=40)	35	5	87,5	0,003
3 (n=40)	26	14	65	–
Всего (n=120)	98	22	81,7	–

 

Дополнительные результаты исследования

Анализ подгрупп по наличию коморбидных состояний

Из 72 пациентов с АГ полное заживление достигнуто у 61, неполное — у 11 пациентов, различие является статистически значимым между группами 1 и 3 (1 vs 7 пациентов с неполным заживлением, р=0,045, 3 пациента с неполным заживлением в группе 2. Среди 48 пациентов без АГ только 5 не достигли полного заживления (двое в группе 2 и трое в группе 3). Эффективность может быть обусловлена адекватным медикаментозным контролем АД у большинства пациентов (средний уровень систолического АД — 131±8 мм рт. ст., диастолического — 75±6 мм рт. ст.).

Из 79 пациентов с СД полное заживление зарегистрировано у 67, неполное — у 12 (р=0,006). Среди 41 пациента без СД полное заживление достигнуто у 37, неполное — у 4 (р=0,476) (рис. 2).

 

Рис. 2. Влияние сахарного диабета на заживление кожного покрова после лазерного воздействия на телеангиэктазии. СД — сахарный диабет.

Fig. 2. Effect of diabetes on skin healing after laser treatment of telangiectasias. СД, diabetes mellitus.

 

Анализ подгрупп пациентов с СД показал, что применение ультрафонофореза и светотерапии (группа 1) полностью нивелировало негативное влияние гипергликемии на заживление: 29 пациентов из 30 с СД в группе 1 достигли полного заживления к 28-му дню, в то время как в группе 2 неполное заживление имели трое из 26 пациентов с СД, в группе 3 — восемь из 23 (p=0,03).

Данные согласуются с результатами крупных работ о замедленном заживлении ран при СД [1, 12]. Средний уровень глюкозы крови натощак в послеоперационном периоде значительно не изменился: исходно — 6,4±1,3 ммоль/л, день 3 — 6,5±1,4 ммоль/л, день 7 — 6,5±1,3 ммоль/л (p=0,86). Частота полного заживления у пациентов с СД 2-го типа при комбинированной терапии составила 97% против 88,5% в группе 2 и 65% в контрольной группе (p=0,008 между группами 1 и 3).

Гиперемия

Группа 2 показала статистически значимое снижение интенсивности гиперемии во всех контрольных точках наблюдения. К 7-му дню среднее значение эритемы в группе светотерапии составило 0,5±0,4 балла по сравнению с 1,2±0,6 в группе стандартной терапии (p <0,001), что согласуется с данными M.A. Trelles и соавт. о 50% сокращении времени разрешения эритемы после светотерапии [3, 13].

Отёк

Частота отёка в 1-й день в группе 1 составила 95% (38 из 40), в группе 2 — 85% (34 из 40), в группе 3 — 95% (38 из 40). К 7-му дню отёк полностью разрешился у 100% пациентов группы 2, 97,5% пациентов группы 1 и 95% пациентов группы 3.

Болезненность процедуры

Средняя оценка по визуально-аналоговой шкале (0–10 баллов) в группе 1 составила 4,8±1,3, в группе 2 — 4,2±1,5, в группе 3 — 4,6±1,2 (p=0,18). Различия статистически незначимы, что указывает на сопоставимую переносимость процедуры во всех группах.

Пигментация

Транзиторная поствоспалительная гипeрпигментация зарегистрирована у 6 пациентов из 120 (5%): в группе 1 — 4 случая из 40 (10%), в группе 2 — 1 случай из 40 (2,5%), в группе 3 — 1 случай из 40 (2,5%). У всех пациентов пигментация полностью разрешилась к 90-му дню без специфического лечения.

Динамика маркера системного воспаления (С-реактивный белок) в послеоперационном периоде представлена на рис. 3. Комбинированная терапия демонстрирует выраженный противовоспалительный эффект уже с 3-го дня (p <0,01).

 

Рис. 3. Динамика маркера системного воспаления (С-реактивный белок, мг/л).

Fig. 3. Changes in the systemic inflammation marker (C-reactive protein, mg/L).

 

Качество жизни

Динамика дерматологического индекса качества жизни по группам и периодам наблюдения представлена в табл. 4.

 

Таблица 4. Динамика дерматологического индекса качества жизни по группам и периодам наблюдения

Table 4. Changes in the Dermatology Life Quality Index (DLQI) by group and observation period

Период	Группа 1	Группа 2	Группа 3	p1–2	p1–3	p2–3
Исходно	8,0 (6,0–9,2)	9,0 (7,0–12,0)	9,0 (6,0–10,2)	0,0900	0,5734	0,3069
День 7	8,0 (7,0–11,2)	8,0 (7,0–12,0)	9,0 (7,0–14,0)	0,8807	0,3001	0,2319
День 14	6,5 (5,0–8,0)	6,5 (4,0–9,0)	6,0 (4,0–9,0)	0,6810	0,7529	0,8127
День 28	2,0 (0,8–4,0)	2,5 (0,8–3,2)	4,0 (2,0–6,0)	0,6149	0,0136	0,0012
3 месяца	0,0 (0,0–0,2)	0,0 (0,0–0,2)	0,0 (0,0–0,0)	0,9092	0,2174	0,1904
6 месяцев	0,0 (0,0–0,2)	0,0 (0,0–0,2)	0,0 (0,0–0,0)	0,9092	0,2174	0,1904

Примечание. Данные представлены как медиана и межквартильный размах.

 

Все группы продемонстрировали статистически значимое улучшение качества жизни (p <0,001, изменения от исходного уровня во всех группах). Исходный уровень и показатели на 7-й и 14-й день сопоставимыми между группами без значимых различий. На 28-й день группы 1 и 2 демонстрируют статистически значимо лучшее качество жизни (медианы 2,0 и 2,5) по сравнению с группой 3 (медиана 4,0). Группа 1 показала статистически значимо лучшие результаты по сравнению с группой 3 [2,0 (0,8–4,0) и 4,0 (2,0–6,0) соответственно], p=0,0136; группа 2 статистически значимо превосходит группу 3 [2,5 (0,8–3,2) и 4,0 (2,0–6,0) соответственно], p=0,0012. Во всех группах через 3 и 6 мес. медиана снижается до 0,0. Эти результаты сопоставимы с данными исследования эффективности импульсного лазера на красителе при эритематозно-телеангиэктатической розацеа, где среднее значение показателя по опроснику ДИКЖ снизилось с 17,3 до 4,3 после лечения [14].

В данном исследовании нами использована сокращённая версия опросника Skindex-16, включающая три домена: симптомы, эмоции и функционирование, а также суммарный балл (табл. 5) [15, 16]. Значимые отличия выявлены по шкале «Эмоции» на 14-й день в группе 1 [9,0 (6,0–11,0)] vs группы 2 [7,0 (4,0–9,0)], p=0,0148, по шкале «Функции» на 14-й день в группе 1 [3,5 (2,0–5,0)] vs группы 3 [2,0 (0,8–3,0)], p=0,0144, и по шкале «Сумма» на 28-й день в группе 1 [10,0 (7,0–16,0)] vs группы 3 [14,0 (11,0–19,0)], p=0,0025.

 

Таблица 5. Динамика показателей Skindex-16 по группам и доменам

Table 5. Changes in Skindex-16 scores by group and domain

Период	Группа 1	Группа 2	Группа 3	p1–2	p1–3	p2–3
Симптомы
Исходно	9,0 (5,0–10,0)	9,0 (6,0–11,0)	8,5 (5,8–12,0)	0,4249	0,6707	0,8393
День 7	7,5 (4,8–9,2)	7,0 (4,0–9,2)	7,0 (5,0–11,2)	0,6289	0,4863	0,2179
День 14	5,0 (3,0–6,0)	4,5 (3,0–7,0)	4,0 (2,0–5,2)	0,6275	0,0692	0,2384
День 28	5,0 (3,0–6,2)	5,0 (3,0–7,0)	4,0 (3,0–6,0)	0,7559	0,6239	0,4637
Эмоции
Исходно	15,0 (11,5–17,0)	14,5 (11,5–17,0)	12,0 (9,0–16,2)	0,4598	0,0548	0,2012
День 7	10,0 (5,0–15,0)	8,5 (4,0–12,2)	10,0 (7,8–14,0)	0,3180	0,4637	0,0867
День 14	9,0 (6,0–11,0)	7,0 (4,0–9,0)	7,5 (4,0–10,2)	0,0148	0,1060	0,5241
День 28	7,0 (4,0–8,2)	5,5 (3,0–9,0)	7,5 (4,8–12,0)	0,4540	0,3061	0,0957
Функции
Исходно	7,5 (4,0–10,0)	6,5 (4,8–10,0)	6,0 (3,0–7,0)	0,7645	0,0595	0,0945
День 7	5,0 (2,0–8,2)	5,5 (3,0–7,0)	3,5 (2,0–6,0)	0,7424	0,4140	0,1722
День 14	3,5 (2,0–5,0)	2,5 (1,0–4,0)	2,0 (0,8–3,0)	0,0748	0,0144	0,3245
День 28	3,0 (1,0–5,0)	2,5 (0,8–5,0)	2,0 (0,8–3,2)	0,4841	0,0698	0,4184
Сумма
Исходно	32,5 (20,8–37,0)	29,0 (21,0–38,2)	25,5 (21,0–29,8)	0,8209	0,1033	0,2030
День 7	22,0 (16,8–33,0)	21,0 (13,5–29,2)	20,5 (16,8–27,5)	0,2400	0,7287	0,3305
День 14	17,5 (12,5–22,0)	16,0 (8,8–20,0)	15,5 (12,0–19,0)	0,3805	0,7069	0,5663
День 28	10,0 (7,0–16,0)	13,0 (9,0–17,2)	14,0 (11,0–19,0)	0,1679	0,0025	0,1008

Примечание. Данные представлены как медиана и межквартильный размах.

 

Наибольшее улучшение во всех группах наблюдалось в домене «Функции», что отражает восстановление социальной активности и уменьшение ограничений в повседневной жизни. Группа 1 (комбинированная терапия) продемонстрировала максимальное улучшение во всех доменах, статистически значимо превосходя контрольную группу. Эмоциональный домен показал значительное уменьшение тревоги и смущения, связанных с ТАЭ.

Общий показатель здоровья значительно улучшился во всех группах с наибольшим приростом в группе 1 (комбинированная терапия). К 6 месяцам отмечалось полное исчезновение симптомов во всех группах.

Динамика показателей по шкале EQ-VAS по группам и периодам наблюдения представлена в табл. 6. Общий показатель здоровья значительно улучшился во всех группах с наибольшим приростом в группе 1 (комбинированная терапия). К 6 месяцам группа 1 продемонстрировала улучшение на 42,9% от исходного уровня (с 63,8 до 91,2), группа 2 — на 37,8% (с 64,3 до 88,6), группа 3 — на 29,9% (с 64,5 до 83,8). Различия между группами были статистически значимы начиная с 3-го дня наблюдения (p <0,01).

 

Таблица 6. Динамика показателей EQ-VAS по группам и периодам наблюдения, баллы

Table 6. Changes in EQ-VAS scores by group and observation period, points

Период	Группа 1	Группа 2	Группа 3	p
Исходно	63,8±11,4	64,3±12,1	64,5±11,6	0,93
День 3	76,2±9,8	74,8±10,3	68,2±11,7	0,002
День 7	82,4±8,6	80,1±9,2	73,6±10,4	0,001
День 28	88,3±7,4	85,7±8,1	79,2±9,6	0,001
3 месяца	90,1±6,8	87,4±7,5	82,3±8,9	0,001
6 месяцев	91,2±6,2	88,6±7,1	83,8±8,4	0,001

Примечание. Данные представлены как среднее и стандартное отклонение.

 

Итоговая оценка восстановления уровня качества жизни коморбидных пациентов через 6 месяцев по результатам опросников ДИКЖ, Skindex-16 и EQ-VAS представлена на рис. 4.

 

Рис. 4. Восстановление уровня качества жизни коморбидных пациентов через 6 месяцев по результатам дерматологического опросника качества жизни (ДИКЖ), опросников Skindex-16 и EQ-VAS.

Fig. 4. Quality of life recovery in comorbid patients after 6 months based on the DQLI, Skindex-16, and EQ-VAS questionnaires.

 

Нежелательные явления

В течение периода наблюдения серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировано. Транзиторные реакции включали лёгкую транзиторную гиперемию (100% пациентов в 1-й день, полностью разрешилась к 14-му дню), отёк (92,8% в 1-й день, разрешился к 7-му дню у 96,9% пациентов), транзиторную поствоспалительную гипeрпигментацию (6,2% в 1-й день, полностью разрешилась к 90-му дню), образование корочек (37,1% в 1-й день, разрешилось к 7-му дню у 98,7%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме результатов исследования

Общая частота полного заживления составила 81,7%. Наиболее важным открытием является статистически значимое превосходство комбинированного протокола реабилитации (ультрафонофорез+светотерапия) над светотерапией и стандартным протоколом, особенно у пациентов с коморбидными состояниями в возрасте старше 45 лет, страдающих АГ и/или СД. Изолированное применение светотерапии для восстановления кожного покрова после лазерного удаления ТАЭ оказывает значимый, но менее выраженный эффект в сравнении с комплексным методом.

Интерпретация результатов исследования

Значительное улучшение показателей качества жизни по всем измеряемым шкалам (ДИКЖ, Skindex-29, EQ-VAS) подчёркивает клиническую значимость лечения. Снижение показателей по опроснику ДИКЖ с 10 до 2 баллов соответствует изменению категории влияния на качество жизни с умеренного до отсутствующего/минимального [9].

Особенно важно 75% улучшение в эмоциональном домене Skindex-16, отражающее значительное снижение психологического дистресса, связанного с видимыми сосудистыми дефектами. Это согласуется с данными W.J. Loo и соавт., которые продемонстрировали высокий уровень удовлетворённости пациентов лазерной терапией косметических дефектов (71,1% пациентов сообщили о существенном улучшении качества жизни) [17].

Комбинированное применение ультрафонофореза (крем с гликоланом) и светотерапии обеспечило максимальную частоту полного заживления (92,5% против 65,0% в контрольной группе, p <0,001), с эффективностью светотерапии (87,5%) статистической значимости не выявлено (p=0,48). Клиническая значимость лучшего заживления кожного покрова особенно выражена у пациентов с СД 2-го типа (90,5% полного заживления в группе 1 vs 85,7% в группе 3).

Результаты в группе комбинированной терапии могут быть объяснены синергическим взаимодействием механизмов восстановления тканей.

Механизмы действия ультрафонофореза (крем с гликоланом):

• Усиление трансдермальной доставки. Низкочастотный ультразвук (45 кГц) создаёт акустическую кавитацию, временно нарушающую липидную структуру stratum corneum и увеличивающую проницаемость кожи для крема до 10 раз [18]. Исследование Ж.Ю. Юсовой и соавт. (2023) продемонстрировало, что комбинация ультрафонофореза и лазерной терапии обеспечивает улучшение текстуры кожи на 15,7% через 2 мес. против 8,2% при монотерапии лазером [19].
• Гидратация и ремоделирование матрикса. Крем на основе гликолана обеспечивает оптимальную гидратацию дермы, необходимую для межклеточного взаимодействия и реструктуризации тканей. Воздействие ультразвука стимулирует миграцию кератиноцитов и эпителизацию, ускоряя процесс заживления [19].
• Улучшение микроциркуляции. Ультразвуковое воздействие приводит к увеличению кровообращения, повышению метаболизма в клетках и ускорению ферментативной активности внутри тканей [19].

Механизмы действия светотерапии:

• Стимуляция митохондриального дыхания. Светотерапия в красном и ближнем инфракрасном диапазонах стимулирует цитохром с-оксидазу в митохондриях, увеличивая продукцию аденозинтрифосфорной кислоты и усиливая клеточный метаболизм [20, 21]. Это особенно важно для диабетических клеток, которые демонстрируют нарушенный энергетический метаболизм.
• Модуляция воспаления. Наши данные по С-реактивному белку подтверждают противовоспалительное действие светотерапии. Механизмы включают снижение продукции провоспалительных цитокинов и усиление противовоспалительных медиаторов [22]. Исследование V.S. Baracho и соавт. продемонстрировало значительное снижение воспаления и улучшение заживления диабетических язв при применении светотерапии [23].
• Стимуляция ангиогенеза. Светотерапия усиливает экспрессию фактора роста эндотелия сосудов и основного фактора роста фибробластов, что приводит к улучшению неоваскуляризации и микроциркуляции в зоне повреждения [24]. Это критически важно для пациентов с диабетической микроангиопатией.
• Стимуляция фибробластов и синтеза коллагена. Фотобиомодуляция активирует пролиферацию фибробластов и синтез коллагена I и III типов, ускоряя процессы репарации и ремоделирования тканей [25].

Полученные результаты согласуются с международными исследованиями эффективности комбинированных методов терапии после лазерных процедур. Ж.Ю. Юсова и соавт. (2023) в исследовании на 68 пациентах с инволютивными изменениями кожи продемонстрировали, что комбинированное применение 6 процедур ультрафонофореза (гель, содержащий 1% гиалуронат натрия) и фракционного CO₂-аблятивного воздействия обеспечило более выраженные клинические результаты по сравнению с монотерапией лазером: ксероз уменьшился на 72,2% (против 65,3%), пигментация — на 64,1% (против 55,4%), морщины — на 69,4% (против 58,9%) [19]. Эти данные подтверждают наши результаты о преимуществах комбинированного подхода. M.A. Trelles и соавт. (2006) продемонстрировали 50% сокращение времени заживления после абляционной лазерной шлифовки при применении комбинированной светотерапии (830+633 нм) [3]. Исследование NASA показало, что комбинация светотерапии с кислородом ускоряет регенерацию тканей и заживление ран у здоровых добровольцев и космонавтов [4]. Клиническое исследование применения светотерапии после CO₂-лазерного лечения продемонстрировало ускорение заживления и уменьшение отёчности в первые 7 дней при использовании зелёного спектра с последующим применением красного и инфракрасного спектров с 3-й недели [5].

В.А. Сустретов и соавт. (2021) в клиническом наблюдении применения неодимового лазера 1064 нм на аппарате Fotona при лечении ТАЭ сообщили о регрессе сосудистых мальформаций на 60–70% после трёх процедур с интервалом 4 нед. с реабилитационным периодом не более 3 дней [26].

Наши результаты по улучшению качества жизни (снижение показателей по опроснику ДИКЖ на 89,7% в группе комбинированной терапии) превосходят данные большинства опубликованных исследований. Для сравнения: исследование эффективности импульсного лазера на красителе при эритематозно-телеангиэктатической розацеа показало снижение уровня ДИКЖ с 17,3 до 4,3 балла (75,1% улучшение) [14], что сопоставимо с нашими результатами в контрольной группе (69,6% улучшение), но значительно уступает группе комбинированной терапии.

Наши результаты подтверждают известное влияние СД и АГ на процессы заживления. Недавнее исследование продемонстрировало, что пациенты с сочетанием СД и АГ имеют наивысший риск задержки заживления (60% частота) и инфекционных осложнений (52%) [12]. В нашем исследовании применение светотерапии эффективно компенсировало негативное влияние этих факторов риска.

Патофизиологические механизмы нарушенного заживления при СД включают эндотелиальную дисфункцию и нарушение ангиогенеза, снижение хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов, замедленную пролиферацию фибробластов, нарушение синтеза коллагена, хроническое воспаление низкой интенсивности [1, 27]. Светотерапия воздействует на большинство этих механизмов, что объясняет её эффективность у пациентов с метаболическими нарушениями.

Контроль гликемии и управление воспалением являются критически важными стратегиями для улучшения заживления ран у пациентов с СД [28]. Стимулирование ангиогенеза может улучшить репарацию диабетических ран [29]. Исследование J. Choi и соавт. (2025) продемонстрировало, что мультиспектральная пульсирующая светотерапия ускоряет заживление диабетических ран через усиление фокальной адгезии клеток, миграции и ремоделирования внеклеточного матрикса [30]. Сравнительное исследование светотерапии с длиной волны 630 и 810 нм показало, что обе длины волны значительно ускоряют заживление ран у диабетических мышей через стимуляцию пролиферации, миграции фибробластов и экспрессии факторов роста [31].

Несмотря на наличие разнообразных инструментов и новых психометрических методов, нет единого мнения о наиболее точном методе оценки качества жизни в динамике [23]. Даже при незначительном клиническом воздействии дерматологические состояния могут существенно ограничивать психосоциальное функционирование и качество жизни пациентов [6].

Ограничения исследования

Ограничениями исследования являлись одноцентровой дизайн, который может ограничивать обобщаемость результатов на различные популяции пациентов, невозможность ежедневного наблюдения и полного контроля за питанием пациентов, уровнями АД и глюкозы в крови, отсутствие данных о медикаментозной терапии, применении иных немедикаментозных методов после курса терапии до окончания периода наблюдения, а также небольшой период наблюдения, отсутствие анализа экономической эффективности комбинированного протокола по сравнению с монотерапией и небольшое количество пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с сопутствующими СД и АГ наиболее эффективным методом восстановления уровня качества жизни после лазерного удаления ТАЭ является применение комплексных программ реабилитации кожи на основе ультрафонофореза (крем на основе гликолана) и светотерапии, обеспечивая максимальную частоту полного заживления (92,5% против 65,0% в контрольной группе, p <0,001). Комбинированная терапия особенно эффективна у пациентов с коморбидными состояниями: у больных СД 2-го типа частота полного заживления составила 97% против 88,5% в группе 2 и 65% в контрольной группе (p=0,008), что демонстрирует способность метода компенсировать негативное влияние метаболических нарушений на процессы заживления. Все изученные протоколы лечения приводят к клинически значимому улучшению качества жизни пациентов, оценённому по валидированным шкалам ДИКЖ, Skindex-16 и EQ-VAS. Необходимы мультицентровые рандомизированные исследования для подтверждения эффективности и определения индивидуальных показаний.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Е.Ю. Суныгина — концепция и дизайн исследования, сбор материала, написание текста; Н.Б. Корчажкина — концепция и дизайн исследования, редактирование; Е.Н. Жуманова, Д.И. Колгаева, Е.С. Конева — концепция и дизайн исследования. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено независимым этическим комитетом АО «Группа компаний “Медси”» (протокол № 4 от 14.01.2025 г.). Все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение протокола исследования и опубликование медицинских данных в научных целях.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Заявление об оригинальности. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Авторы сообщают, что все данные представлены в статье и доступны по запросу у корреспондирующего автора.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: E.Yu. Sunygina: conceptualization, methodology, investigation, writing—original draft; N.B. Korchazhkina: conceptualization, methodology, writing—review & editing; E.N. Zhumanova, D.I. Kolgaeva, E.S. Koneva: conceptualization, methodology. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Independent Ethics Committee of JSC Medsi Group of Companies (Minutes No. 4, dated January 14, 2025). All participants provided written informed consent to the study protocol and the publication of their medical data for research purposes.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in the article upon request to the corresponding author.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Elena Yu. Sunygina

Petrovsky National Research Center of Surgery

Author for correspondence.
Email: lecho_33@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2151-9891
SPIN-code: 5460-3899
Russian Federation, Moscow

Ekaterina N. Zhumanova

Petrovsky National Research Center of Surgery

Email: ekaterinazhumanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3016-4172
SPIN-code: 3437-7865

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Dagmara I. Kolgaeva

Petrovsky National Research Center of Surgery

Email: dagmusya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5068-5325
SPIN-code: 3915-1427

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Elisaveta S. Koneva

Petrovsky National Research Center of Surgery

Email: elizaveta.coneva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9859-194X
SPIN-code: 8200-2155

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Natalia B. Korchazhkina

Petrovsky National Research Center of Surgery

Email: kaffizio@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9804-7725
SPIN-code: 9733-7646

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files