Changes in clinical and functional parameters in patients with vasomotor rhinitis during coblation inferior turbinate reduction combined with physical therapy

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время вазомоторный ринит (ВР) представляет собой одно из наиболее распространённых заболеваний лор-органов, которое диагностируется у 50% пациентов, обратившихся к оториноларингологу [1]. ВР наблюдается во всех возрастных категориях с преобладающим распространением, достигающим 30%, среди взрослого, наиболее трудоспособного населения [2–5].

Актуальность ВР заключается не только в его широкой распространённости, но и в клинических проявлениях заболевания, ведущим из которых является синдром назальной обструкции [6, 7]. Хроническое нарушение основных жизненно важных функций слизистой оболочки полости носа (СОПН), вызванное затруднением носового дыхания и длительной заложенностью носа, сопровождается не только физическим дискомфортом для пациента в виде сухости в полости рта, снижения обоняния и головной боли, но и развитием психоэмоциональных проблем и социальной дезадаптации, существенно снижающих качество жизни больных [3, 8, 9].

Патогенетическую основу ВР составляет дисбаланс автономной системы регуляции пещеристых венозных сплетений СОПН с преобладанием тонуса парасимпатического отдела [2, 6, 10, 11]. В результате наблюдается характерная для нейротонического механизма картина застойного варианта стаза, проявляющаяся усиленным притоком крови к СОПН, её утолщением и уменьшением просвета носовых ходов, экстравазацией плазмы, стимуляцией секреции слизи и продуктов жизнедеятельности серозных клеток железами и развитием капиллярно-трофической недостаточности [12, 13].

Консервативная терапия, представленная применением интраназальных кортикостероидов, антигистаминных препаратов и блокаторов холинергической системы, часто носит симптоматический характер и не всегда обеспечивает полное и длительное облегчение [2]. В этих случаях показано хирургическое лечение, направленное на уменьшение объёма кавернозной ткани нижней носовой раковины (ННР) [14–16]. Наиболее эффективной среди современных методов хирургического лечения ВР является технология холодноплазменной коблации, основу которой составляет высокоэнергетическое, но низкотемпературное (40–70 °C) плазменное поле, вызывающее разрушение сосудистой сети ННР путём её молекулярной дезинтеграции без термического поражения [17–19]. Таким образом, методика коблации сочетает в себе высокую точность исполнения с минимальной травматизацией СОПН, менее выраженными болевыми ощущениями, отёком и воспалением, быстрым заживлением без выраженного рубцевания с сохранением функции реснитчатого эпителия [20, 21].

Самостоятельную проблему представляет собой успешное проведение реабилитации пациентов с ВР после выполнения оперативного вмешательства, поскольку при этом заболевании риск развития рецидива может достигать 40% [13]. В связи с этим существенно возрастает роль физиотерапевтических методов, обладающих выраженным саногенетическим потенциалом, направленным на купирование основного звена патогенеза заболевания, а также на усиление регуляторных возможностей организма человека по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств его саморегулируемых систем [22, 23]. Среди различных лечебных физических факторов, используемых в современной ринологии, наибольшую перспективу представляет комплексное применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и транскраниальной электростимуляции (ТЭС), сочетающее в себе местное и системотропное действие, проявляющееся противовоспалительным, антиоксидантным, анальгетическим, регенераторно-репаративным эффектами, а также нормализацией вагосимпатического взаимодействия за счёт снижения повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [24–26].

Цель

Оценка клинической эффективности комплексного использования низкоинтенсивной лазеротерапии и транскраниальной электростимуляции в послеоперационном периоде после проведения холодноплазменной вазотомии у пациентов с вазомоторным ринитом.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе отделения оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента России с апреля по июнь 2025 г.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст от 20 до 65 лет;
• установленный диагноз ВР;
• стойкое затруднение носового дыхания (более 12 недель), связанное с увеличением объёма ННР;
• отсутствие эффективности консервативного лечения в течение 6 мес.

Критерии невключения:

• возраст моложе 20 или старше 65 лет;
• беременность или период лактации;
• наличие тяжёлой сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет, некомпенсированная артериальная гипертензия, бронхиальная астма и т.д.);
• аллергические заболевания верхних дыхательных путей;
• острые и хронические инфекционные воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух;
• аномалии строения полости носа (атрезия хоан и др.);
• первичная цилиарная дискинезия;
• муковисцидоз;
• другие наследственные заболевания, характеризующиеся нарушением мукоцилиарного клиренса;
• непереносимость воздействия НИЛИ и ТЭС;
• несогласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• отказ от участия в исследовании и выполнения предписаний врача;
• участие в других клинических испытаниях;
• появление побочных эффектов в процессе исследования.

Продолжительность исследования

Запланированная продолжительность периода включения для данного проспективного исследования составила 3 мес. или набор не менее 130 пациентов, если это займёт по времени менее 3 мес. Период наблюдения за каждым пациентом составлял 6 недель и включал три визита: первый визит — включение в исследование, второй — обследование после выполнения холодноплазменной коблации, третий — обследование после окончания курсового лечения. В ходе исследования смещение запланированных временных интервалов не происходило.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам была выполнена деструкция кавернозного сплетения ННР методом холодноплазменной коблации с помощью электрохирургического аппарата «COBLATOR II» (рег. уд. № РЗН 2015/2515 от 26.08.2016). Базовая терапия (БТ), проводимая для всех пациентов в послеоперационном периоде, включала орошение полости носа 0,9% раствором NaCl, туалет полости носа. Используя метод простой фиксированной рандомизации, было выделено 4 группы больных. Первая группа (контрольная, n=34) получала только БТ. Пациентам второй группы (группа сравнения 1, n=35) дополнительно к БТ проводили курс низкоинтенсивной лазеротерапии в инфракрасном диапазоне (λ=890 нм) с помощью аппарата АЗОР-2К-02 (рег. уд. № ФСР 2009/0839 от 13.10.2009) со световодной насадкой, позволяющей направлять лазерное излучение в полость носа. Эндоназальную лазеротерапию проводили в импульсно-периодическом режиме, мощностью 10 МВт и длительностью 2–2,5 мин с каждой стороны. Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых через день. Третья группа пациентов (группа сравнения 2, n=34) наряду с БТ получала процедуры ТЭС с помощью транскраниального импульсного электростимулятора «Трансаир-04» (рег. уд. № ФСР 2010/07062 от 28.04.2017). В соответствии с инструкцией по применению аппарата курс ТЭС состоял из 10 процедур по 30 мин, проводимых через день. Использовали биполярный ток 0,5–1,0 мА. Достаточной считалась величина тока, при которой под электродами появлялись ощущения лёгкого покалывания или слабой вибрации. В процессе процедуры следили, чтобы эти ощущения не проходили, но и не были чрезмерно интенсивными. В четвёртой группе (основная, n=34) на фоне БТ применяли НИЛИ в комбинации с ТЭС. Процедуры проводили через день, чередуя между собой воздействие НИЛИ и ТЭС.

Основной исход исследования

Оценка клинического состояния пациентов с вазомоторным ринитом после проведения холодноплазменной коблации («суррогатная» конечная точка).

Дополнительные исходы исследования

Дополнительные исходы в настоящем исследовании не запланированы.

Анализ в подгруппах

Методом простой фиксированной рандомизации все пациенты были разделены на 4 группы: первая группа (контрольная, n=34) получала только БТ; пациентам второй группы (группа сравнения 1, n=35) дополнительно к БТ проводили курс низкоинтенсивной лазеротерапии в инфракрасном диапазоне; третья группа пациентов (группа сравнения 2, n=34) наряду с БТ получала процедуры ТЭС; в четвёртой группе (основная, n=34) на фоне БТ применяли НИЛИ в комбинации с ТЭС.

Методы регистрации исходов

Эффективность курсового применения физических факторов у пациентов с вазомоторным ринитом в послеоперационном периоде после проведения холодноплазменной вазотомии оценивали по динамике параметров, характеризующих выраженность жалоб, реактивные послеоперационные воспалительные проявления со стороны СОПН [27], показателям передней активной риноманометрии (ПАРМ), времени мукоцилиарного транспорта (МЦТ) с помощью сахаринового теста [27–30]. Дополнительно определяли качество жизни пациентов с помощью опросника SNOT-22 [31].

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации (протокол № 9 от 15.04.2025).

Статистический анализ

Расчёт объёма выборки базировался на определении четырёх параметров: ожидаемая разность эффекта, ошибка I рода (уровень значимости, установленный на 5%), ошибка II рода (мощность критерия, равная 80%), дисперсия (среднее квадратичное отклонение). В итоговом виде формула расчёта размера выборки имела следующий вид:

n=16/(d/SD)²,

где n — объём выборки (количество пациентов в группе), d — клинически значимая разность групповых средних значений (ожидаемая разность эффекта), SD — среднее квадратичное отклонение. Проведённый расчёт показал, что объём выборки для каждой группы должен составлять не менее 30 человек.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы Statistiсa 12.6. Для определения характера распределения был использован критерий Шапиро–Уилка, рекомендованный при малых объёмах выборки (менее 50 наблюдений). Оценку различий между группами выполняли, используя угловое преобразование Фишера (φ-критерий Фишера) при сравнении качественных показателей, отражающих частоту проявления признака, и T-критерий Стьюдента при сравнении значений двух выборок. Результаты представляли в виде М±m (где М — среднее значение, m — ошибка средней). Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследовании приняли участие 137 пациентов с диагнозом «вазомоторный ринит» (код по МКБ-10 J30.0); средний возраст больных составил 40,9±0,68 года. Для проведения сравнительного анализа и установления референсных значений была сформирована группа здоровых добровольцев (n=31) в возрасте 39,7±0,84 года без хронической патологии лор-органов.

Основные результаты исследования

Оценка исходного состояния пациентов, представленная в табл. 1, позволяет выделить наиболее частые субъективные проявления ВР. Так, при обследовании всей когорты пациентов с ВР на затруднение носового дыхания (заложенность носа) предъявляли жалобы все 137 больных. Обильные выделения из носа отмечали 92 (67,2%) пациента. Чихание, носящее приступообразный характер и сопровождающееся зудом в полости носа, было выявлено у 86 (62,8%) больных. Ощущение давления или тяжести в области носа, связанное с отёком СОПН, фиксировали у 79 (57,7%) пациентов. Синдром носовой обструкции вызывал нарушение сна у 102 (74,5%) больных и сопровождался головной болью и нарушением обоняния у 59,1 и 43,8% обследованных пациентов соответственно.

 

Таблица 1. Частота жалоб пациентов с вазомоторным ринитом до проведения оперативного вмешательства

Table 1. Incidence of complaints in patients with vasomotor rhinitis before surgery

Основные жалобы пациентов с вазомоторным ринитом	Абсолютное число пациентов	Процент от общего количества пациентов
Заложенность носа	137	100,0
Обильные выделения из носа	92	67,2
Чихание	86	62,8
Ощущение давления или тяжести в области носа	79	57,7
Нарушение обоняния	60	43,8
Нарушения сна	102	74,5
Головная боль	81	59,1
Снижение концентрации	51	37,2
Хроническая усталость	58	42,3

 

Оценка объективных показателей ПАРМ и времени МЦТ свидетельствовала об умеренной степени обструкции носового дыхания по W. Bachmann [32] (табл. 2). При этом значения суммарного объёма потока воздуха (СОП) и суммарного сопротивления (СС) на вдохе и выдохе в 2,2–3,0 раза статистически значимо отличались от показателей группы здоровых лиц, указывая на наличие синдрома носовой обструкции. Важным параметром оценки функционального состояния СОПН является время МЦТ, определяемое реологическими свойствами носового секрета. В нашем исследовании применение теста с сахарином позволило выявить значительное увеличение времени МЦТ, превосходящее данный параметр в группе здоровых добровольцев в 3,7 раза.

 

Таблица 2. Оценка исходного клинико-функционального статуса пациентов с вазомоторным ринитом в сравнении с группой здоровых добровольцев

Table 2. Baseline clinical and functional status in patients with vasomotor rhinitis compared with healthy volunteers

Показатель, ед. изм.	Группа здоровых добровольцев (n=31)	Больные вазомоторным ринитом (n=137)
СОПin, см3/с	763,8±14,3	345,7±4,14*
ССin, Па/см3/с	0,24±0,009	0,73±0,009*
СОПex на выдохе, см3/с	745,2±13,8	329,4±3,91*
ССex, Па/см3/с	0,22±0,009	0,65±0,008*
Время МЦТ, мин	5,8±0,18	21,3±0,26*
SNOT-22, баллы	8,2±0,41	39,8±0,55*

Примечание. * статистически значимое различие между группами при p <0,05, СОП — суммарный объёмный поток, СС — суммарное сопротивление, in — оценка показателя на вдохе, ex — оценка показателя на выдохе, МЦТ — мукоцилиарный транспорт.

 

Согласно данным психометрического теста SNOT-22, исходное состояние пациентов с ВР свидетельствовало о выраженном влиянии симптомов заболевания на уровень их качества жизни, что совпадает с результатами других авторов, отмечавших снижение качества жизни по всем структурным компонентам здоровья синоназального теста [31, 33].

Представленная в табл. 3 динамика клинико-функциональных показателей пациентов с ВР после проведения холодноплазменной вазотомии и курса лечебных мероприятий в послеоперационном периоде позволяет заключить, что положительный характер изменений был отмечен во всех группах, однако выраженность регресса субъективной симптоматики во многом определялась дополнительным использованием лечебного физического фактора.

 

Таблица 3. Динамика частоты субъективных проявлений и объективных показателей вазомоторного ринита при проведении холодноплазменной коблации и курсовом применении лечебных физических факторов

Table 3. Changes in subjective symptoms and objective parameters of vasomotor rhinitis during coblation and physical therapy courses

Показатель, ед. изм.	Контрольная группа (n=34)		Группа сравнения 1 (n=35)		Группа сравнения 2 (n=34)		Основная группа (n=34)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Заложенность носа, %	100	17,6*	100	8,6*	100	11,8*	100	2,9*#
Обильные выделения из носа, %	64,7	14,7*	68,6	2,9*#	67,6	5,9*	67,6	2,9*#
Чихание, %	61,8	5,9*	62,9	2,9*	61,8	0,0*#	64,7	0,0*#
Ощущение давления в области носа, %	55,9	5,9*	57,1	2,9*	58,8	2,9*	58,8	0,0*#
Нарушение обоняния, %	44,1	8,8*	45,7	2,9*	41,2	5,9*	44,1	2,9*
Нарушения сна, %	73,5	5,9*	74,3	2,9*	73,5	2,9*	76,5	0,0*#
Головная боль, %	58,8	14,7*	60,0	5,7*	58,8	2,9*#	58,8	2,9*#
Снижение концентрации, %	38,2	0,0*	37,1	0,0*	35,3	0,0*	38,2	0,0*
Хроническая усталость, %	41,2	5,9*	42,9	2,9*	41,2	0,0*#	44,1	0,0*#
СОПin, см3/с	351,4±8,43	513,1±12,81*	347,6±8,21	624,3±15,61*	343,2±8,37	586,9±14,26*	340,5±8,19	721,8±17,74*
ССin, Па/см3/с	0,67±0,017	0,35±0,009*	0,71±0,018	0,28±0,007*	0,72±0,019	0,30±0,008*	0,81±0,023	0,25±0,006*
СОПex, см3/с	332,5±7,99	496,4±11,93*	337,2±8,11	611,7±15,33*	329,4±7,86	571,4±13,76*	318,5±7,64	709,6±17,55*
ССex, Па/см3/с	0,61±0,015	0,33±0,008*	0,66±0,017	0,26±0,007*	0,59±0,015	0,29±0,008*	0,74±0,019	0,24±0,006*
Время МЦТ, мин	19,7±0,49	14,8±0,38*	22,3±0,56	11,6±0,30*	20,8±0,53	12,2±0,31*	22,4±0,58	9,3±0,25*
SNOT-22, баллы	40,4±0,93	13,1±0,29*	38,3±0,85	10,4±0,24*#	39,1±0,87	8,9±0,21*#	41,2±0,98	6,4±0,14*#

Примечание. * статистически значимое различие с показателем до лечения, ^# статистически значимое различие с показателем контрольной группы, СОП — суммарный объёмный поток, СС — суммарное сопротивление, in — оценка показателя на вдохе, ex — оценка показателя на выдохе, МЦТ — мукоцилиарный транспорт.

 

Применение БТ в контрольной группе в послеоперационном периоде сопровождалось снижением частоты субъективных проявлений ВР в среднем в 6,8 раза по сравнению с исходными значениями. При этом в наибольшей степени позитивные изменения были зафиксированы в отношении таких жалоб, как заложенность носа (-82,4%, p <0,05), обильные выделения из носа (-50%, p <0,05), чихание (-55,9%, p <0,05), ощущение давления или тяжести в области носа (-50%, p <0,05) и нарушение сна (-67,6%, p <0,05).

Дополнительное курсовое применение физических факторов в послеоперационном периоде способствовало усилению регресса частоты жалоб пациентов с ВР. Так, в частности, применение НИЛИ сопровождалось статистически значимо более выраженным по сравнению с контролем снижением субъективных проявлений ВР, связанных с обильным выделением из носа (на 11,8%, p <0,05), при этом средний показатель жалоб в этой группе снизился в 17,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Аналогичная динамика была отмечена в группе с ТЭС-терапией, где средний показатель частоты жалоб больных ВР регрессировал в 16,6 раза. Более выгодно субъективная картина ВР была представлена в основной группе с комплексным применением НИЛИ и ТЭС. Здесь зафиксировано статистически значимое по отношению к контрольной группе снижение частоты по семи основным жалобам, а также среднего показателя частоты жалоб в 6,8 раза (по сравнению с контролем).

Изменения объективных параметров, характеризующих функциональное состояние СОПН, во многом подтверждали динамику субъективной симптоматики ВР, отражая при этом особенности ведения послеоперационного периода, определяемые характером применяемых физиотерапевтических воздействий. В группе с БТ наблюдали статистически значимый прирост СОП на 46–49% (p <0,05), сопровождаемый снижением СС (на 46–48%, p <0,05) и времени МЦТ (на 24,9%, p <0,05). На этом фоне дополнительное применение лечебных физических факторов (НИЛИ и ТЭС) вызывало усиление респираторной функции полости носа, статистически значимо превосходящее динамику контрольной группы. Комбинированное использование НИЛИ и ТЭС способствовало максимальному восстановлению параметров функционального состояния СОПН, оцениваемого по ПАРМ и времени МЦТ.

Особого внимания заслуживает динамика эндоскопической картины степени выраженности реактивных послеоперационных воспалительных проявлений со стороны СОПН, представленная в табл. 4. В первые сутки после холодноплазменной коблации реактивные изменения отчётливо визуализировались и имели равную балльную оценку в сравниваемых группах. Наиболее выраженными воспалительными проявлениями после оперативного вмешательства выступали корки, отёк СОПН и выделения, связанные, на наш взгляд, с воспалительной реакцией слизистой оболочки на хирургическую травму и замедленной скоростью МЦТ. Кровоточивость была выражена слабо, что доказывает щадящий характер повреждения СОПН при проведении коблации, а также способность сфокусированного облака плазмы вызывать дезинтеграцию сосудистых сплетений ННР с соблюдением гемостаза. Наличие фибринозного налёта, выраженного 0,8–1,0 баллами, также указывает на минимальную травматизацию окружающих тканей, поскольку его образование зависит от величины кровяного сгустка и размера некротизированной ткани [27].

 

Таблица 4. Степень выраженности реактивных воспалительных проявлений со стороны слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде при применении различных схем терапии

Table 4. Severity of reactive inflammation of the nasal mucosa in the postoperative period under different treatment regimens

Показатель, ед. изм		Контрольная группа (n=34)	Группа сравнения 1 (n=35)	Группа сравнения 2 (n=34)	Основная группа (n=34)
Отёк, баллы	1-е сутки	1,9±0,08	2,0±0,10	1,9±0,09	1,8±0,08
	22-е сутки	0,9±0,04*	0,3±0,01*	0,6±0,02*	0,0*#
Корки, баллы	1-е сутки	1,4±0,06	1,3±0,05	1,4±0,05	1,5±0,06
	22-е сутки	0,9±0,04*	0,4±0,01*#	0,5±0,02*#	0,1±0,004*#
Выделения, баллы	1-е сутки	2,4±0,08	2,3±0,08	2,5±0,09	2,3±0,08
	22-е сутки	1,1±0,04*	0,8±0,03*#	0,8±0,03*#	0,5±0,02*#
Фибрин, баллы	1-е сутки	1,1±0,05	1,0±0,04	0,9±0,04	1,0±0,04
	22-е сутки	0,4±0,01*#	0,1±0,004*#	0,2±0,007*	0,0*#
Кровотечение, баллы	1-е сутки	0,5±0,02	0,3±0,01	0,4±0,04	0,5±0,02
	22-е сутки	0,0*	0,0*	0,0*	0,0*
Гиперемия, баллы	1-е сутки	1,8±0,06	1,9±0,07	2,0±0,07	1,8±0,06
	22-е сутки	0,0*	0,0*	0,0*	0,0*
Сумма баллов	1-е сутки	9,1±0,33	8,8±0,31	9,1±0,34	8,9±0,32
	22-е сутки	3,3±0,12*	1,6±0,06*#	2,1±0,07*#	0,6±0,02*#

Примечание. * статистически значимое различие с показателем в точке «1-е сутки», ^# статистически значимое различие с соответствующим показателем контрольной группы.

 

Проведение курса терапии сопровождалось нормализацией эндоскопической картины СОПН во всех исследуемых группах, что подтверждалось снижением балльных оценок воспалительных проявлений. При этом проведение сравнительного анализа между группами, а также сопоставление суммарного балла убедительно доказывает факт статистически значимого снижения выраженности признаков послеоперационного воспаления в группах с дополнительным использованием физических факторов. Комплексное применение НИЛИ и ТЭС в основной группе характеризовалось наименьшим суммарным баллом в точке окончания лечения после оперативного вмешательства (22-е сутки), который был статистически значимо ниже контрольной группы и групп сравнения 1 и 2 на 81,8, 62,5 и 71,4% соответственно.

В целом полученные результаты свидетельствуют о достижении более выраженного клинического результата при комплексном использовании лечебных физических факторов (НИЛИ и ТЭС) в терапии ВР.

Дополнительные результаты исследования

Дополнительные результаты в данном исследовании не были запланированы.

Нежелательные явления

Во время проведения процедур НИЛИ, ТЭС-терапии и их комплексного применения никаких побочных реакций у больных ВР не отмечено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Обсуждение основного результата исследования

В рамках выполненного исследования выявлена терапевтическая эффективность при применении различных схем лечения ВР в послеоперационном периоде. Установленный при этом факт статистически значимого прироста эффективности в группах с дополнительным использованием лечебных физических факторов определяет необходимость рассмотрения основных механизмов реализации биологического потенциала исследованных физиотерапевтических воздействий.

В отношении импульсного НИЛИ инфракрасного диапазона существует устоявшаяся точка зрения, согласно которой первичным механизмом низкоинтенсивной лазеротерапии выступает запуск кальций-зависимых процессов, опосредованный внутриклеточным локальным градиентом температуры [34]. Инициируемое термодинамическим сдвигом высвобождение Ca²⁺ из депо активирует спектр вторичных биохимических и физиологических процессов в виде противовоспалительного, спазмолитического и иммуномодулирующего действия, улучшения микроциркуляции и нейрогуморального регулирования, определяющих выраженность терапевтического эффекта [35].

Необходимо также отметить, что используемый инфракрасный диапазон НИЛИ (λ=890 нм) обладает большей проникающей способностью в биологические ткани и эффектом последействия, обусловливая повышение содержания О₂ в тканях, стимуляцию регенеративных процессов, микроциркуляции, проявление противовоспалительного и противоотёчного действия [36]. Условием дополнительного прироста эффективности при применении НИЛИ выступает его импульсный режим, обеспечивающий резонансное взаимодействие с клетками [37].

В механизме терапевтического действия ТЭС решающее значение придаётся способности физического фактора повышать уровень нейротрансмиттеров (в частности, β-эндорфинов и серотонина), оказывающих анальгезирующее и противовоспалительное действие, ускоряющих репаративные процессы, а также восстанавливающих адаптационно-трофическую функцию ВНС, нарушение которой при ВР сопряжено с развитием нейродистрофического процесса [38, 39]. Участие серотонина в функционировании антиноцицептивной системы выражается ингибирующим действием, проявляющимся посредством снижения секреции возбуждающих нейромедиаторов (субстанции P и глутамата) из окончаний первичных афферентных ноцицептивных волокон [40], прямой постсинаптической инактивацией ноцицептивных нейронов второго порядка [41], а также стимуляцией тормозных интернейронов, которые подавляют передачу болевых сигналов [42].

При ВР наблюдается нарушение тонкого баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС, отвечающими за регуляцию сосудистого тонуса и секреторной активности желез СОПН [43]. Это приводит к чрезмерной и неконтролируемой реакции на триггеры, такие как изменение температуры (холодный воздух), влажности, сильные запахи, табачный дым, стресс, физическая нагрузка, гормональные изменения [44]. Преобладание парасимпатических влияний при ВР сопровождается вовлечением в патогенез сосудов микроциркуляторного русла СОПН, патологическая реакция которых проявляется чрезмерным расширением артериол (контролирующих приток крови) и венозных синусов (кавернозных тел), представляющих собой обширные сосудистые сплетения в слизистой оболочке полости носа, особенно в ННР [45]. В результате наблюдается выраженный отёк СОПН, вызывающий ощущение заложенности носа, а из-за стойкого расширения прекапиллярных сосудов и повышенного гидростатического давления в капиллярах, а также прямого воздействия ацетилхолина, который может влиять на проницаемость микрососудов, происходит просачивание плазмы из капилляров в интерстициальное пространство слизистой оболочки, что усугубляет заложенность [45].

Применительно к указанным патогенетическим механизмам, лежащим в основе ВР, необходимо отметить способность ТЭС восстанавливать вагосимпатический баланс, что определяет эффективность данного физиотерапевтического метода в лечении идиопатического ринита [46]. Согласно данным А.Н. Науменко [47], использование ТЭС способно оказывать стимулирующее влияние на состояние симпатоадреналовой системы, что сопряжено с восстановлением функциональной регуляции сосудистого тонуса со стороны ВНС в послеоперационном периоде у пациентов с ВР. Необходимо также отметить, что использование ТЭС стимулирует репаративные процессы посредством усиления секреции активаторов регенерации цитокиновой природы [48, 49]. К настоящему времени доказана способность ТЭС стимулировать процессы репаративной регенерации при повреждении кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, гепатоцитов, периферических нервов, дермы [50, 51]. Эта способность ТЭС положительно сказывается на скорости заживления СОПН после холодноплазменной коблации и регрессе признаков послеоперационного воспаления в рамках выполненного исследования. Важной особенностью ТЭС-терапии, по мнению Н.В. Евдокимовой и М.С. Трухманова, является тот факт, что полимодальные системные эффекты транскраниального воздействия электрическим током проявляются комплексно и имеют гомеостатическую направленность [50].

Комплексный подход к применению лечебных физических факторов, реализованный в основной группе, сопровождается развитием максимального эффекта, что подтверждается результатами оценки субъективных проявлений ВР, динамикой его объективных проявлений, а также изменениями реактивных воспалительных проявлений со стороны СОПН в послеоперационном периоде [52–54]. Синергетический эффект взаимодействия терапевтических потенциалов двух физических факторов — НИЛИ и ТЭС — проявляется наиболее эффективным в клиническом отношении вариантом, а именно потенцированием, что становится возможным при использовании физиотерапевтических воздействий, характеризующихся различной физической природой, механизмами и точками приложения своей активности [55].

Достижение позитивного клинического результата сопровождалось улучшением качества жизни больных ВР, оцениваемого по опроснику SNOT-22. Данный психометрический тест представляет собой эффективный инструмент для измерения психосоциальных последствий, симптомов назальной обструкции, длительности и тяжести клинических проявлений хронического ринита, а психофизическая основа его информативности складывается из совокупности физического здоровья и психологического благополучия, представляя собой результат сложного, динамичного и взаимозависимого взаимодействия между психическими (ментальными, эмоциональными) и физическими (биологическими, телесными) аспектами человеческого существования [56].

Резюме основного результата исследования

Установлена высокая клиническая эффективность комплексного использования низкоинтенсивной лазеротерапии и транскраниальной электростимуляции в послеоперационном периоде после проведения холодноплазменной вазотомии у пациентов с вазомоторным ринитом. Выраженный терапевтический потенциал курсового применения НИЛИ в комбинации с ТЭС-терапией реализуется благодаря комплексному корригирующему воздействию на основные патогенетические звенья заболевания.

Ограничения исследования

В качестве ограничений данного исследования выступает отсутствие дополнительных параметров, которые смогли бы объективизировать предполагаемые механизмы аддитивного взаимодействия исследованных физических факторов в виде эпигенетического регулирования саногенетических процессов, определяющих выраженность достигнутого клинического результата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом результаты выполненного исследования позволяют заключить, что дополнительное использование НИЛИ и ТЭС способствует ускоренному регрессу клинических проявлений ВР и объективных параметров, характеризующих функциональное состояние СОПН, после проведения холодноплазменной коблации в послеоперационном периоде. Выраженный терапевтический эффект комплексного применения физических факторов базируется на их способности оказывать противовоспалительное и противоотёчное действие, стимулировать регенеративные процессы и повышать уровень сатурации в микроциркуляторном звене (для инфракрасной лазеротерапии), проявлять анальгезирующий и противовоспалительный эффект, восстанавливать вагосимпатический баланс регуляторных потенций ВНС и ускорять процессы репаративной регенерации (для ТЭС-терапии). Реализация синергетического применения физиотерапевтических воздействий сопровождается максимальным повышением уровня качества жизни пациентов, отражающим возросшую эффективность динамичного и взаимозависимого взаимодействия между психическими и физическими аспектами человеческого бытия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. С.А. Белкина — анализ литературных источников, сбор и статистическая обработка материала, написание, научная редакция статьи; Т.Г. Пелишенко — концепция и дизайн исследования, одобрение окончательного варианта рукописи; С.Н. Нагорнев — анализ и интерпретация данных. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации (протокол № 9 от 15.04.2025).

Согласие на публикацию. Все участники до включения в исследование добровольно подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: S.A. Belkina: investigation, formal analysis, writing—original draft, writing—review & editing; T.G. Pelishenko: conceptualization, methodology, writing—review & editing; S.N. Nagornev: formal analysis. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Central State Medical Academy (Minutes No. 9 of April 15, 2025).

Consent for publication: All participants provided written informed consent form approved by the Ethics Committee as part of the study protocol prior to inclusion in the study.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, as no new data was collected or created.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Svetlana A. Belkina

Clinical Hospital No. 1, Moscow

Email: doctor_belkina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-9498-6031
Russian Federation, Moscow

Tatiana G. Pelishenko

Clinical Hospital No. 1, Moscow

Email: doctor217@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6597-2167
SPIN-code: 4176-8850

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Nagornev

Russian Scientific Center of Surgery named after academician B.V. Petrovsky

Author for correspondence.
Email: drnag@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1190-1440
SPIN-code: 2099-3854

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files